Apicectomía

Apicectomía: Del latín, ápex, punta, ápice, vértice; del griego ektomé, ablación).
Apicotomía: Del latin, ápex, punta; Etimológicamente el sufijo "-otomía" procede del griego "tomé" que significa "cortar".

La Apicectomía se define como la eliminación de una porción del final de la raíz. Las tres fases de la cirugía periapical son:

1. Legrado.
2. Apicectomía.
3. Obturación retrógrada.

Indicaciones

• Fracaso reiterado del tratamiento de conductos.
• Conductos inaccesibles.
  • obstrucciones del conducto
  • restauraciones con postes o pernos radiculares
  • calcificaciones
• Sobreextensiones irritantes del material de obturación.
• Fracturas radiculares con patología.
• Anomalías anatómicas que también hacen fracasar el tratamiento endodóntico
  • dens in dente
  • surco radicular de desarrollo vertical
  • conductos accesorios

Contraindicaciones

• Procesos inflamatorios agudos
• Procesos apicales amplios
• Enfermedad periodontal grave
• Destrucción de más de un tercio de la raíz
• Proximidad de estructuras anatómicas
• Contraindicaciones sistémicas

Consideraciones

Incisivos superiores:

• la presencia del frenillo labial medio, el cual lo sortearemos o incluiremos la frenectomía en el diseño del colgajo.
• El paquete vasculonervioso o nasopalatino sale a través del foramen del conducto (situado a 5-10 mm de las superficies palatinas de los incisivos centrales).
• Si su sección no supone peligro, ya que es fácil controlar la hemorragia y la inervación se suele recuperar con el tiempo.
• Las lesiones periapicales grandes que estén localizadas cerca del suelo nasal y seno maxilar, para evitar que se produzcan comunicaciones oronasales y orosinusales.

Caninos superiores:

• El tejido gingival de la eminencia canina es fino y se rompe con facilidad. Esta delgadez del tejido exige cuidado en el diseño del colgajo y su manejo.

Incisivos inferiores:

• Encontramos el frenillo labial inferior; tendremos en cuenta los mismos criterios que los explicados con el frenillo labial superior.

Caninos inferiores:

• Los músculos mentonianos y depresores de las comisuras bucales hacen difícil el acceso al área apical de los caninos y aumentan el grosor de los tejidos blandos que cubren el ápice.

Técnicas de anestesia

• Incisivos centrales y caninos superiores: se anestesian a nivel del nervio dentario anterior y cuando la lesión esté próxima a la cortical palatina se anestesiará también el nervio nasopalatino
• Incisivos centrales y caninos inferiores: se anestesian por infiltración anestesiar del   ápice dentario. También se puede anestesiar la parte anterior de la mandíbula por bloqueo regional. Los tejidos blandos de la boca se hallan inervados por el nervio mentoniano a la vez que la encía lingual y el periostio lo están por el sublingual.

Pasos

1. La incisión se realiza sobre las papilas interdentarias y a lo largo de los cuellos de los dientes; se trata de una incisión horizontal con dos descargas verticales a ambos lados del colgajo
2. Despegamiento: despegaremos la mucosa y el periostio subyacente. El periostio debe elevarse formando parte integral del colgajo. Si mantenemos el periostio intacto y separado del hueso, empezará a consolidarse después de su reposicionamiento, disminuyendo en parte las molestias y dolor tras la cirugía.
3. Ostectomía: localizar el ápice del diente afectado, y para ello, realizamos una ostectomía de la cortical externa del hueso. Normalmente se utilizan fresas redondas de carburo de tungsteno (tamaño 6-10) y abundante irrigación con agua destilada o suero fisiológico estéril. Se selecciona un punto a 2-4 mm de la longitud estimada de la raíz y se hace un orificio perpendicular al eje del diente hasta alcanzar tejido dentario; después se prosigue la ostectomía con pequeños movimientos.
4. Legrado apical: A pesar de que el ápice puede ser cortado con fresas redondas, las de fisura son más eficientes. El corte se hace con un ángulo de 45º que permita el examen de la superficie cortada, descubrir otros conductos, reducir marginalmente la relación corona-raíz y proveer una superficie plana para la obturación retrógrada. Es importante el cureteado del cemento radicular afectado, facilitará la nueva reinserción del ligamento periodontal y para ello se pueden emplear curetas. Es muy importante prestar mucha atención a los ápices vecinos, ya que al intentar eliminar el tejido de granulación podemos seccionar sus paquetes vasculonerviosos. lavaremos la cavidad ósea con solución salina tibia o suero fisiológico para arrastrar las partículas óseas, dentarias y tejido de granulación. Después secaremos la cavidad con gasa y aspirador.
5. 
   Apicectomía: La reducción que haremos del ápice estará en relación con la causa de la lesión; pudiéndose realizar desde un simple bisel hasta una amputación más amplia, es muy importante conservar la mayor longitud radicular posible. En muchos casos, con la incorporación de los ultrasonidos, podemos realizar una cavidad retrógrada adecuada, sin eliminar casi nada de ápice radicular. El diseño dependerá del tipo de cavidad retentiva que se piense realizar después, del material de obturación y del estado de la obturación previa del conducto. Se recomienda que el corte de la raíz o esté más cerca de ser perpendicular casi al ápice dentario, reduciendo el número de túbulos dentinarios expuestos y minimizando la filtración del sellado apical. La apicectomía se realiza con una fresa redonda o troncocónica
6. Preparación de la cavidad para la obturación retrógada. Podemos utilizar primero un localizador de conductos. La cavidad es semejante a una de clase I para amalgama (con forma troncocónica), y debe ser paralela al eje longitudinal del diente. es conveniente dejar una cantidad suficiente de dentina alrededor de la preparación retrógrada; la cavidad debe seguir la dirección del conducto radicular para no debilitar las paredes de la raíz.
7. Obturación retrógrada. Debe realizarse tras el control de la hemorragia, un eficiente sellado apical es el factor más importante para obtener éxito en cirugía apical, evita la filtración de microorganismos y enzimas que dificultan la curación de los tejidos periapicales. Hay muchos materiales para sellar de forma retrógrada: amalgama de plata, gutapercha, ionómero de vidrio, composite, etc. El material más utilizado ha sido la amalgama de plata, que se introduce con un porta-amalgamas especial, condensada con micro-condensadores específicos de cirugía periapical, y posteriormente pulida con fresa para este efecto montada en la pieza de mano y bruñida manualmente con un instrumento romo o con una fresa de pulido en instrumental rotatorio. En la actualidad se emplean otros materiales como el MTA, que presenta mejores propiedades. Se trata de un material experimental desarrollado recientemente para sellar todas las comunicaciones entre el sistema de conductos y la superficie externa de la raíz (perforaciones, obturaciones a retro).
8. Sutura. posicionaremos el colgajo y suturaremos. Es aconsejable utilizar seda quirúrgica fina de tres o cuatro ceros, con aguja pequeña y triangular. La sutura se retirará entre 5 y 10 días después, dependiendo de la fragilidad del tejido.
9. Revisión: El paciente deberá ser revisado tanto clínica como radiográficamente a los seis meses y al año. Durante los cinco años posteriores a la intervención, deberá ser visto a intervalos de 1 a 2 años.

Tipos de colgajos utilizados en la apicectomía

1. Semilunar o de Partsch: es una incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el borde gingival.

Ventajas:

• Es simple de incidir y reflejar el colgajo
• Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice del diente a tratar
• Minimiza el área que requiere anestesia.
• El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica
• Las dehicencias no patológicas son evitadas
• El paciente puede mantener una buena higiene oral.

Desventajas:

• La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún más.
• Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
• Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia.
• Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión.
• Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas
• Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones.
• Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices
• Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo
• Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes.

       2.Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein: Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices.

Ventajas:

• Es simple de incidir y reflejar el colgajo.
• Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso al ápice del diente a tratar.
• El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica.
• Las dehicencias no patológicas son evitadas
• El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el acceso es excelente
• Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el colgajo
• Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fácilmente reposicionado.
• El paciente puede mantener una buena higiene oral

Desventajas:

• Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
• Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y desprenderse
• Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstáculos anatómicos que requieren modificaciones del componente horizontal
• Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de la encía, se pueden producir fenestraciones
• Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguíneo del colgajo está disminuido
• La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una encía fuertemente adherida y delgada
• Las cicatrices son probables.

      3.Triangular o de Reinmoller es una incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.

Ventajas:

• La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina
• La técnica facilita simultáneamente el curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria
• Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales.
• Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas
• El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el error en la posición es casi imposible
• El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.

Desventajas:

• La retracción es difícil de iniciar
• Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales, si es que una dehiscencia no patológica es descubierta.
• Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas
• A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede resultar fatigante y dañino
• La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrización
• Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas
• La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes
• La higiene oral es difícil de mantener.

     4. Trapezoidal o de Harnish es una incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.

Ventajas:

• La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina
• La técnica facilita simultáneamente el curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria
• Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales.
• Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas
• El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el error en la posición es casi imposible
• El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.

Desventajas:

• La retracción es difícil de iniciar
• Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales, si es que una dehiscencia no patológica es descubierta.
• Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas
• A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede resultar fatigante y dañino
• La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrización
• Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas
• La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes
• La higiene oral es difícil de mantener.

       5. Gingival o de Nowak-Peter o de Newman es una incisión horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental.

Ventajas:

• Se puede realizar una gingivectomía en la misma sesión
• Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier dirección
• Puesto que la incisión deja buenos puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la reposición se facilita.

Desventajas:

• El colgajo es difícil de reflejar
• La tensión sobre el colgajo es excesiva
• Puesto que no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las terminaciones de la incisión
• Todas las adherencias gingivales son cortadas
• La hemorragia frecuentemente es un problema
• Mientras más larga es la raíz, más larga debe ser la extensión de la incisión, por lo que conseguir una anestesia adecuada se dificulta
• Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada
• El acceso y la visualización de los ápices radiculares es mínimo
• La higiene oral es difícil de mantener

Manejo posoperatorio al paciente sometido a una apicectomía

1. Aplicar hielo (en una bolsa de plástico) sobre la cara, por lo menos 20 minutos de cada hora durante el día de la intervención, para prevenir dolor e inflamación
2. Para prevenir rasgar las suturas y por tanto retardar el proceso de reparación:
   1. no levante el labio para ver la zona operada
   2. trate de hablar lo menos posible en unos días
   3. no se cepille el área operada: pero mantenga un cepillado adecuado en otras áreas de la boca. Use buches suaves antisépticos.
3. No coma alimentos pegajosos o que se desmoronen por 3 a 5 días. Prefiera una dieta suave. Puede ingerir un complemento alimenticio o vitamínico, si se desea.
4. Después del primer día, enjuáguese la boca con una solución salina tibia, después de las comidas (media cucharadita en un vaso con agua)
5. Si tiene dolor, tome el analgésico que ha prescrito su dentista; de igual manera el uso de antibióticos debe también ser prescrito por su dentista. Cualquier duda, comuníquese con su dentista.
6. Si aparece hemorragia, coloque hielo (en bolsa de plástico) sobre el área operada y mantenga una presión moderada y continua hasta que la hemorragia se detenga (aproximadamente 20 minutos)
7. Regrese a consulta en una semana para retirar las suturas.