Manejo odontológico en pacientes con Trismus

El trismus es el espasmo de los músculos masticadores producido por alguna lesión irritativa del sistema nervioso central la cual produce limitación de la apertura bucal normal. Es un hecho frecuente en el posoperatorio. Los pacientes son incapaces de abrir la boca dentro del rango normal (35 a 55 mm [media es de 40 mm]; 3 dedos de ancho)

Los pacientes más propensos a desarrollar la patología son:

1.       Los adultos jóvenes (18-25 años), secundario a una periocoronitis asociado con una muela del juicio

2.       Pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibieron tratamientos de radiación (fibrosis asociado a la radiación)

3.       Las personas con un trastorno temporomandibular

Signos y síntomas.

1.       Edema doloroso y generalizado de la región.

2.        Dolor agudo en región distal del tercer molar, ligamento pterigomaxilar, borde anterior de músculo masetero y pared parafaríngea.

3.       Imposibilidad de apertura de boca que puede ser parcial o total.

4.       Disfagia.

5.       Dificultad en la fonación.

6.       Infiltración y disminución de la motilidad del hemivelo del paladar correspondiente.

7.       Fiebre que no es constante.

8.       Procesos odontológicos que pueden provocar trismos.

9.       Pericoronaritis, Angina de Ludwing, procesos agudos de molares superiores a marcha ascendente, osteomielitis.

10.   Procesos infecciosos de tejidos vecinos que pueden provocar trismus. Infecciones de la parótida, infecciones de la celda parotidea, infecciones de la celda submaxilar abscesos latero-faringeos, miositis.

Causas

1.       Lesión del músculo masetero

2.       Amigdalitis

3.       Quemaduras

4.       Lupus cerebrovascular

5.       Escleroderma

6.       Mandíbula rota

7.       Miositis

8.       Convulsiones

9.       Infección

10.   Envenenamiento por estricnina

11.   Crecimiento tumoral

12.   Diente impactado

13.   Tétanos

14.   Artritis

15.   Histeria

16.   Absceso periamigdalino

17.   Osteomelitis

18.   Rabia

19.   Enfermedad de Gaucher

20.   Dolor en la mandíbula

21.   Caries dentales

Etiología

·         Infecciosas: Pericoronaritis. Absceso periamigdaligno. Absceso retrofaringio. Celulitis.

·   Traumáticos: Traumatismo temporomandibular. Anquilosis de la ATM (fibrosa, ósea)  Fracturas maxilares y ángulo mandibular. Trismo Posanestésico. Quemaduras en región retromolar.

·         Tumoral: Osteomielitis. Epiteliomas.

·         Otros: Paperas. Otitis externa. Tétano. Radioterapia. Actinomicosis. Blastomicosis.

Diagnostico

A.      Interrogatorio y antecedentes de la enfermedad actual.

Analizar la historia médica y dental del paciente y preguntar acerca de la aparición, la naturaleza, la progresión, la agravación, irradiación del dolor, y factores de alivio, preguntar sobre el dolor en el cuello, los hombros y músculos de la espalda. Preguntar sobre el bruxismo del o parafunciones diurnas.

B.      Inspección y palpación dificultadas por contractura muscular.

Compruebe si hay fasciculaciones musculares visibles, patognomónicas de mioespasmo o si hay asimetría facial. Medir apertura máxima boca (y que la distancia interincisal) y el rango de movimiento lateral de la mandíbula. Se palpa los músculos de la masticación en la mandíbula y revisar la sensibilidad (puntos gatillo miofasciales) y se palpan los músculos del cuello (músculo esternocleidomastoideo) y en especial los músculos del hombro superiores (trapecio). Se examinará la articulación temporomandibular (ATM) (comprobar si hay cualquier sensibilidad, falta de coordinación, chasquidos y crepitaciones). Busque en erupción parcialmente terceros molares y la inflamación gingival y revisar los dientes de las facetas de desgaste y / o falta de armonía oclusal.

Realizar una investigación radiográfica: las radiografías panorámicas pueden ser aconsejable buscar cualquier anomalía relacionada con las ATM. Se puede aconsejar una resonancia magnética. Pueden ser necesarios para descartar patologías en estructuras tales como ATM, oídos, etc.

C.       Maniobras para relajación muscular.

Identificación del estado de la enfermedad: El dolor agudo y el crónico presentan marcada diferencia psicofisiológica y requieren, por ende, estrategias farmacológicas distintas.

·         Dolor agudo de pocos días de duración: tienden a mostrar inflamación, edema, trismus, ansiedad y una respuesta simpaticomimética. En éstas condiciones están indicados los ansiolíticos, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, anéstesicos locales y en algunos casos relajantes musculares y analgésicos no adictivos.

·         El dolor crónico: está asociado a fibrosis y atrofia, a inmovilidad física y social, depresión psíquica y un dominio parasimpático generalizado. La terapia farmacológica en este caso debe estar destinada a estimular la movilización del paciente, para ello está indicado principalmente el uso de antidepresivos tricíclicos y en segunda opción, los relajantes musculares y analgésicos no adictivos.

Tratamiento

Se puede recomendar la fisioterapia, la antibioticoterapia, los relajantes musculares, los analgésicos y antiinflamatorios. Aunque el tratamiento va a variar dependiendo del origen de la afección. Por ejemplo:

·         Parcialmente diente impactado: puede ser necesaria la extracción del diente afectado

·         Infección: antibioterapia

·         Trauma: remisión a un cirujano oral y maxilofacial

Como tratamiento inicial se puede asesorar al paciente a seguir una dieta blanda y evitar los alimentos sólidos, sugerir la terapia de calor (la colocación de toallas calientes y húmedas en la zona afectada durante 15-20 minutos cada 1 hora), toma de  analgésicos: AAS o acetamiophen 325 mg, 1-2 tabletas cada 4-6 horas; o ibuprofeno 200 mg, 1-2 tabletas cada 4 hrs; los relajantes musculares pueden ser usados ​​en combinación con analgésicos o solos. Las benzodiazepinas también se puede usar, como el diazepam (2-5 mg, 3 veces / día). También como se ha mencionado, pueden ser necesarios tratamientos de fisioterapia para establecer la función normal (ejercicios incluirán estiramiento del cuello, cirugía estética de mentón, el masaje de los músculos masticatorios, y la otra mordaza de estiramiento). Algunos dispositivos de apertura mandibular podrían considerarse en algunos casos, pero lo más probable proporcionados por un fisioterapeuta o especialista dental.

·         Terapia farmacológica

A.      Anestésicos locales.

Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se aplique. Pasando su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa. Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, ya sea, si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somáticos como vegetativos.

La molécula de los anestésicos locales está estructurada en un plano y constituída por un anillo aromático, en general bencénico que representa el grupo lipofílico y una amina terciaria o secundaria que conforma el grupo hidrofílico, separados por una cadena intermedia con un enlace tipo éster o tipo amida. La presencia de un enlace u otro condiciona la velocidad de metabolización y, por tanto, la duración de la acción.

Clasificación: El tipo de unión entre la porción lipofílica y la porción hidrofílica, permite diferenciar dos grandes grupos de anestésicos locales: los ésteres y las amidas. Esta clasificación es de gran utilidad ya que expresa las diferencias en la capacidad alergénica y el metabolismo entre los dos tipos de fármacos.

·         Ésteres: En este grupo tenemos la procaína, cloroprocaína, propoxicaína; siendo rápidamente hidrolizados en el plasma por enzimas llamadas seudocolinesterasas.

·         Amidas: Conformado por el grupo de anestésicos locales más conocidos como la lidocaína, también, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína y ropivacaína; los cuales son metabolizados en el hígado por procesos mucho más complejos.

Indicaciones: Los anestésicos locales pueden ser útiles en el control del dolor, diagnóstico, pronóstico y como terapia.  La indicación específica de estos fármacos es: en los casos de espasmo muscular agudo con restricción de los movimientos mandibulares, en puntos gatillos palpables y en disfunción muscular relacionada con dislocación mandibular. Los bloqueos paliativos están indicados principalmente para el control del dolor agudo recurrente, puede repetirse a intervalos de 2 a 4 días, ya que, con aplicaciones muy frecuentes correríamos el riesgo de producir fibrosis y alteraciones en el tejido muscular. El bloqueo también puede ser de ayuda en la localización del punto gatillo y en el grado de participación del músculo en la producción de dolor. El pronóstico va a estar dado en parte por el efecto bloqueo y por una mayor y más profunda disminución del dolor. En caso de dolor musculoesqueletal está indicado el uso de anestésico local en una dosis semanal o cada dos semanas. Los dos fármacos más utilizados para este fin son la lidocaína al 2% y la mepivacaína al 3%. El músculo más frecuentemente anestesiado es el Pterigoideo Lateral, y también, se ha utilizado con gran éxito en el bloqueo de puntos gatillo en el Occipital, en la inserción superior del Esternocleidomastoideo, Trapecio y músculos cervicales posteriores.

B.      Analgésicos - Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES).

Los fármacos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), constituyen un grupo heterogéneo de compuestos donde la única relación química es que muchos de ellos son ácidos orgánicos débiles. Estos medicamentos tienen carácter lipofílico en medio ácido y gran afinidad a las proteínas plasmáticas, lo que determina una distribución selectiva en los tejidos inflamados y su acción farmacológica. Los AINEs constituyen un grupo de drogas que poseen efectos:

1) analgésico: preferentemente periférico, ya que no ejercen acción sobre la corteza cerebral y de eficacia moderada;

2) antipirético: ya que son capaces de provocar descenso de la temperatura orgánica y

3) antiinflamatorio: por su capacidad para inhibir procesos inflamatorios de diversa naturaleza9. Este último efecto se refiere al tema que nos ocupa en este trabajo.

Clasificación: Los AINES pueden clasificarse según su característica química y su perfil fármaco-clínico similar en tres grandes grupos, el primero de ellos serían los que contienen en su molécula ácidos carboxílicos; el segundo, aquellos que contienen ácidos enólicos, (a su vez estos grupos se subdividen en varias familias); y el tercero y último grupo, compuesto por un ácido débil y difiere de los otros AINES en que en su estructura química contiene una molécula de Sulfonanilida donde se incluye como miembro principal el nimesulide.

Indicaciones: Hemos encontrado que los AINES son los fármacos de elección para el control del dolor y de la inflamación en la mayoría de los desórdenes temporomandibulares, particularmente están indicados en casos de capsulitis aguda, sinovitis, artritis y dolor músculo esqueletal. La aspirina es probablemente el agente antiinflamatorio más ampliamente usado, debido a que su administración en bajas dosis produce un efecto antipirético, sin embargo, en dolor artrítico crónico tomado profilácticamente y manteniendo niveles de 1.200 a 2.000 mg. diarios pueden ser un efectivo supresor del dolor. El ibuprofeno ha resultado muy eficaz para reducir los dolores musculoesqueléticos. Una dosis habitual de 600 a 800 mg. tres veces al día, reduce con frecuencia el dolor y detiene los efectos cíclicos del estímulo doloroso profundo. El nimesulide presenta eficacia analgésica y antiinflamatoria, así como también buena tolerancia gástrica en pacientes con artritis reumatoidea. Por lo tanto, nimesulide debe considerarse como una alternativa a otros AINES en el tratamiento del dolor y la inflamación en la Osteoartritis.

C.      Ansiolíticos (Benzodiacepinas).

La ansiedad es una situación penosa, semejante a la producida por la anticipación de un peligro amenazante, pero en ausencia de éste. En ocasiones evoluciona crónicamente y se acompaña de trastornos somáticos que pueden ser los componentes más llamativos del proceso. Su origen no está claro, y a las teorías psicosomáticas y conductuales hay que añadir las biológicas. En términos patológicos la ansiedad puede describirse como la vivencia de un sentimiento de amenaza, de expectación tensa ante el futuro y de alteración del equilibrio psicosomático en ausencia de un peligro real; por lo menos, desproporcionado en relación con el estímulo desencadenante.

Un sedante eficaz (ansiolítico) debe reducir la ansiedad y ejercer un efecto calmante con poco o ningún efecto en las funciones motoras o mentales.

Las Benzodiacepinas se acercan al ansiolítico ideal porque, aunque producen sedación y sueño, es posible manejarlas con mayor eficacia y menor riesgo.

Acción ansiolítica: En personas sanas y a dosis terapéuticas, no alteran la realización de ejercicios físicos o mentales, pero a dosis mayores y en función del ambiente y del producto empleado inducen sopor, letargia, sueño, ataxia y debilidad muscular. En los pacientes con ansiedad alivian tanto la tensión subjetiva como los síntomas objetivos: sudor, taquicardia, molestias digestivas, etc.; su acción puede manifestarse de forma profiláctica o curativa.

Acción miorrelajante: El diazepan y otras Benzodiacepinas producen relajación de la musculatura esquelética en estados distónicos, discinéticos, hipertónicos y espásticos. La acción miorrelajante se ejerce sobre el SNC (no en la placa motriz ni en el músculo) a varios niveles:

a)      en la propia médula espinal, donde facilita fenómenos de inhibición presináptica;

b)      en la formación reticular activadora descendente del tronco del encéfalo;

c)       en los ganglios basales,

d)      en el cerebelo.

En la práctica, la acción miorrelajante se observa con dosis que también producen sedación, lo que puede limitar su utilidad.

Indicaciones: Las Benzodiazepinas están indicadas en la ansiedad, insomnio y la hipertonicidad muscular. Es importante que el paciente comprenda la base psicológica sobre la cual estas drogas están siendo usadas y dicha terapia no debe mantenerse por más de siete a diez días, ya que puede producir tolerancia y dependencia. No están indicadas en pacientes crónicos y particularmente depresivos ya que profundizaría su estado anímico, dolencia física y desorden en el sueño

D.      Relajantes Musculares.

Los relajantes musculares están agrupados en dos grandes categorías, de acuerdo a su mecanismo de acción y los receptores que afectan: los agentes de acción central y los agentes que actúan periféricamente. Los relajantes musculares usados más frecuentemente en los desórdenes temporomandibulares actúan centralmente y son prescritos principalmente como sedativos.

Indicaciones: Los relajantes musculares están indicados para aliviar el dolor agudo musculoesqueletal y en el dolor muscular secundario a la ansiedad responde bien, ya que dichos agentes actúan primeramente como sedativos. Hipertonicidad de uno o dos músculos no es suficiente justificación para prescribir relajantes musculares. Sin embargo, cuando múltiples músculos están envueltos hay una razón fuerte para indicar relajantes musculares.  Los relajantes musculares son comúnmente prescritos en conjunto con AINEs. Estas dosis fijas pueden proveer dosis subóptimas, es preferible prescribir medicamentos separadamente, ya que en dosis fijas si existe intolerancia a uno de los medicamentos, podría necesitarse la disminución total en la dosis produciendo una menor efectividad en los niveles de otros medicamentos. Las reacciones a la medicación de los relajantes musculares son muy variables. Una dosis que puede producir fuertes efectos relajantes en 24-48 horas en una persona puede no producirlo en otra, por lo tanto la prescripción tiene que ser individual.