Traqueotomía y Traqueostomía

Anatomía de la tráquea: Es un tubo fibromuscular, cuyo tamaño oscila entre 10 y 14 cm de longitud. Está formada de 14 a 22 anillos en forma de herradura, cada uno mide en promedio 4 mm de longitud y 1 mm de grosor. Límite superior: borde inferior del cartílago cricoides. Límite Inferior: bifurcación de la tráquea. Limite Anterior: fascia pretraqueal, musculo infrahiodes. Limites Laterales: lóbulos de la glándula tiroides, paquete vasculonervioso del cuello, nervios laríngeos recurrentes.  Limite Posterior: esófago.

Funciones de la tráquea: mantener un canal abierto que permita la circulación de aire desde la laringe a los pulmones y viceversa.


El termino traqueotomía significa abrir la tráquea ya que se compone de las palabras traquearteria y cortar; el de traquesotomía que se usa indistintamente para definir esta técnica quirúrgica, tiene la misma procedencia etimológica y se origina en las palabras taquea-arteria y estoma o boca.

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico muy antiguo que puede ser realizado con fines terapéuticos o electivos. Tiene como objetivo reestablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria. En tanto, la traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea.

Para realizar una traqueotomía los fines pueden ser diversos, por ejemplo la retirada de cuerpos extraños, la realización de biopsias o la apertura de una vía aérea de urgencia (procedimiento de primeros auxilios avanzados llamado cricotirotomía o coniotomía). La intervención se realiza bajo anestesia general, salvo extrema urgencia, y el orificio realizado suele cerrarse en la misma intervención.

El término traqueostomía se reserva de forma específica para la intervención quirúrgica destinada a la realización de un orificio en la tráquea con el objetivo de restaurar el flujo de aire hacia los pulmones introduciendo un tubo (tubo de traqueostomía). Se realiza en pacientes con las vías respiratorias superiores obstruidas. También se conoce con los nombres, poco utilizados actualmente, de cricotiroideostomía y coniostomía.


Indicaciones

·         Electivas: Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

·         Terapéuticas: El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.


Contraindicaciones
·         infección en la piel
·         anemia severa
·         coagulopatias  
·         antecedentes de cirugía cervical mayor que altere completamente la anatomía.
·         tumores mayores delante de la tráquea que impidan el abordaje a esta.


Técnica quirúrgica

El procedimiento debe ser realizado en pabellón idealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un anestesiólogo.

·         Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión.
·         Incisión transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartílago cricoides para evitar posible estenosis.
·         Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello o platisma.
·         Sección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de los músculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos).
·         Incisión de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la glándula tiroides.
·         Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura.
·         Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla.
·         Se abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal
·         Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal.
·         Colocación de 1-2 puntos de piel en cada lado.
·         Introducción de la cánula de traqueostomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto según observemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas del N° 2 al 5.
·         Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger los bordes, la piel y herida operatoria.
·         Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si está consiente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resulte fácil y rápido su retiro al personal de enfermería o paramédico encargado del paciente. En ningún caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello.
·         El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología del paciente.


Canalización
Las cánulas de traqueostomía pueden ser:
·         metálicas: carecen del adaptador para integrarse al ventilador, aspecto que limita el uso en escenarios de urgencia
·         cloruro de polivinilo: son termolábiles y se acoplan al ventilador mediante el puerto de adaptación universal de 15 mm de diámetro.
·         anguladas o curvas

La longitud habitual es de 56 a 90 mm dependiendo de las necesidades del enfermo, aunque existen cánulas con longitudes que alcanzan 110 a 130 mm.
Existen subtipos: cánulas largas y cánulas extra-largas.

Complicaciones

Se dividen en:
·         Inmediatas: fracaso en el procedimiento, embolismo aéreo, aspiración, hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides, daño quirúrgico del esófago, nervio laríngeo o la cúpula pleural.
·         Mediatas: neumotórax, neumomediastino, hemorragia, infección del estoma, ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula con secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, traqueítis, traqueobronquitis, atelectasia, desplazamiento de la cánula.
·         Tardías: neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental, granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia y estenosis laringotraquea.

Cuidados

La traqueostomía debe estar asegurada y no retirarse antes de cinco a siete días. Únicamente se podrá sustituir si existe daño del manguito o cuando el calibre de otra cánula ajuste mejor al paciente. La herida debe asearse diariamente con solución salina al 0.9% bajo técnica de asepsia y antisepsia. Es imperativo evitar en todo momento laceraciones en la piel. La endocánula debe limpiarse tantas veces sea necesario para evitar acúmulo de secreciones en su interior y obstrucción subsecuente. La técnica de lavado incluye solución salina al 0.9% en conjunto con cepillos diseñados para la endocánula, después debe sumergirse durante 20 minutos en glutaraldehído al 8.2% y retirar el exceso del desinfectante con solución salina antes de recolocarla. Es recomendable el uso temprano de las válvulas de fonación debido a que mejoran la comunicación del enfermo y contribuyen a recuperar la función de las estructuras faringolaríngeas por incremento de la presión subglótica, al favorecer el uso de la musculatura intrínseca de la laringe.

El proceso de decanulación.

Se puede realizar  de dos maneras, por primera y segunda intención, y en ambos métodos la eficacia del cierre de la traqueostomía se debe evaluar por un ensayo previo con tapón de decanulación.

 El procedimiento en sí se lleva a cabo de la siguiente forma:

1.       Explicación de la actividad al paciente y su familia.
2.       Colocación del paciente en posición de semifowler (30º), aspirando la nasofaringe y a través de la cánula de traqueostomía por si existiesen secreciones.
3.       Desinflar el manguito traqueal con la jeringa o cortarlo con tijera (resulta más rápido pero no permite restaurar la situación anterior en caso de fracaso).
4.       Colocación del tapón de decanulación, observando al paciente para detectar signos de dificultad respiratoria. Si el paciente tolera el taponamiento durante 24 horas y comprobamos que la tos es eficaz procederemos a retirar la cánula de traqueostomía, limpiando posteriormente el estoma con suero y antiséptico para aproximar los bordes y realizar cura oclusiva con gasas estériles y esparadrapo poco poroso. Este cierre del estoma traqueal por segunda intención suele producirse en un tiempo que abarca desde unas horas hasta 8-10 días.
5.       Si el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas debemos retirar el tapón, aspirar a través de la cánula, conectar a la fuente de oxígeno y avisar al médico. En los casos  en los que no se tolera el taponamiento puede ser necesario la colocación de una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la decanulación.

Una de las recomendaciones para retirar la traqueostomía consiste en disminuir progresivamente el diámetro de la cánula. Dicha estrategia, sumada al uso de válvulas para fonación, permiten recuperar las estructuras laríngeas.

En situaciones que ameriten recolocación de urgencia, sobre todo estomas con menos de siete días de evolución se recomienda lo siguiente:

1) verificar adecuada saturación por oximetría y/o proporcionar oxígeno suplementario.
2) el intento de recolocación es con una cánula del mismo tamaño o más pequeña, apropiadamente lubricada, valorando la posición del estoma; de no ser factible, deberá guiarse por broncoscopía.
3) corroborar posición en tráquea y sujetarla.

4) de persistir con inadecuada saturación de oxígeno o no se logre recolocar la cánula, es aconsejable tener disponible algún dispositivo que otorgue oxígeno a mayor concentración y realizar una intubación translaríngea.


Hecho por Mauricio Ramirez Nolasco 

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