Anatomía de la tráquea: Es un tubo
fibromuscular, cuyo tamaño oscila entre 10 y 14 cm de longitud. Está formada de
14 a 22 anillos en forma de herradura, cada uno mide en promedio 4 mm de
longitud y 1 mm de grosor. Límite superior:
borde inferior del cartílago cricoides. Límite Inferior: bifurcación de la tráquea.
Limite Anterior: fascia pretraqueal, musculo infrahiodes. Limites Laterales: lóbulos
de la glándula tiroides, paquete vasculonervioso del cuello, nervios laríngeos
recurrentes. Limite Posterior: esófago.
Funciones de la tráquea: mantener un canal abierto que permita la circulación de aire desde
la laringe a los pulmones y viceversa.
El
termino traqueotomía significa abrir
la tráquea ya que se compone de las palabras traquearteria y cortar; el de traquesotomía que se usa
indistintamente para definir esta técnica quirúrgica, tiene la misma
procedencia etimológica y se origina en las palabras taquea-arteria y estoma o
boca.
La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico muy antiguo que puede ser
realizado con fines terapéuticos o electivos. Tiene como objetivo reestablecer
la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria. En tanto, la traqueostomía es un procedimiento
quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea.
Para
realizar una traqueotomía los fines pueden ser
diversos, por ejemplo la retirada de cuerpos extraños, la realización de
biopsias o la apertura de una vía aérea de urgencia (procedimiento de primeros
auxilios avanzados llamado cricotirotomía o coniotomía). La intervención se realiza bajo anestesia general,
salvo extrema urgencia, y el orificio realizado suele cerrarse en la misma
intervención.
El término traqueostomía se reserva de forma específica para
la intervención quirúrgica destinada a la realización de un orificio en la
tráquea con el objetivo de restaurar el flujo de aire hacia los pulmones introduciendo un tubo (tubo de traqueostomía). Se realiza en
pacientes con las vías respiratorias superiores obstruidas. También se conoce
con los nombres, poco utilizados actualmente, de cricotiroideostomía y
coniostomía.
Indicaciones
·
Electivas: Están
indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a
realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por
lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.
·
Terapéuticas: El
procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a
hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar
secreciones o usar un respirador mecánico.
Contraindicaciones
·
infección en
la piel
·
anemia severa
·
coagulopatias
·
antecedentes
de cirugía cervical mayor que altere completamente la anatomía.
·
tumores
mayores delante de la tráquea que impidan el abordaje a esta.
Técnica quirúrgica
El
procedimiento debe ser realizado en pabellón idealmente con anestesia general;
en caso de no ser posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se
debe contar con la asistencia de un anestesiólogo.
·
Paciente en
decúbito dorsal y cuello en extensión.
·
Incisión
transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de
4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartílago
cricoides para evitar posible estenosis.
·
Sección de la
piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello o platisma.
·
Sección de la
capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de los músculos
prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos).
·
Incisión de
capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la
glándula tiroides.
·
Si es posible
se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura.
·
Se infiltra
con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar
reflejos inhibitorios al abrirla.
·
Se abre la
tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando indemne al
menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides. Idealmente se debe
abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal
·
Fijación de
la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que
incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal.
·
Colocación de
1-2 puntos de piel en cada lado.
·
Introducción
de la cánula de traqueostomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto según observemos el
diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas del N° 2 al 5.
·
Se
confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger
los bordes, la piel y herida operatoria.
·
Se fija la
cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte
lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin que si se
obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si está consiente,
puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resulte fácil y rápido su
retiro al personal de enfermería o paramédico encargado del paciente. En ningún
caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello.
·
El cuff debe
inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología del paciente.
Canalización
Las cánulas de traqueostomía pueden
ser:
·
metálicas:
carecen del adaptador para integrarse al ventilador, aspecto que limita el uso
en escenarios de urgencia
·
cloruro
de polivinilo: son termolábiles y se acoplan al ventilador mediante el
puerto de adaptación universal de 15 mm de diámetro.
·
anguladas
o curvas
La longitud
habitual es de 56 a 90 mm dependiendo de las necesidades del enfermo, aunque
existen cánulas con longitudes que alcanzan 110 a 130 mm.
Existen
subtipos: cánulas largas y cánulas extra-largas.
Complicaciones
Se dividen en:
·
Inmediatas:
fracaso en el procedimiento, embolismo aéreo, aspiración, hemorragia,
neumotórax, lesión del cartílago cricoides, daño quirúrgico del esófago, nervio
laríngeo o la cúpula pleural.
·
Mediatas:
neumotórax, neumomediastino, hemorragia, infección del estoma, ulceración
del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula con
secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, traqueítis,
traqueobronquitis, atelectasia, desplazamiento de la cánula.
·
Tardías:
neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental, granulomas traqueales,
fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia y estenosis
laringotraquea.
Cuidados
La
traqueostomía debe estar asegurada y no retirarse antes de cinco a siete días. Únicamente
se podrá sustituir si existe daño del manguito o cuando el calibre de otra cánula
ajuste mejor al paciente. La herida debe asearse diariamente con solución salina
al 0.9% bajo técnica de asepsia y antisepsia. Es imperativo evitar en todo momento
laceraciones en la piel. La endocánula debe limpiarse tantas veces sea
necesario para evitar acúmulo de secreciones en su interior y obstrucción
subsecuente. La técnica de lavado incluye solución salina al 0.9% en conjunto
con cepillos diseñados para la endocánula, después debe sumergirse durante 20
minutos en glutaraldehído al 8.2% y retirar el exceso del desinfectante con
solución salina antes de recolocarla. Es recomendable el uso temprano de las
válvulas de fonación debido a que mejoran la comunicación del enfermo y
contribuyen a recuperar la función de las estructuras faringolaríngeas por
incremento de la presión subglótica, al favorecer el uso de la musculatura intrínseca
de la laringe.
El proceso de decanulación.
Se puede
realizar de dos maneras, por primera y
segunda intención, y en ambos métodos la eficacia del cierre de la
traqueostomía se debe evaluar por un ensayo previo con tapón de decanulación.
El procedimiento en sí se lleva a cabo de la
siguiente forma:
1.
Explicación de la actividad al paciente y su
familia.
2.
Colocación del paciente en posición de
semifowler (30º), aspirando la nasofaringe y a través de la cánula de
traqueostomía por si existiesen secreciones.
3.
Desinflar el manguito traqueal con la jeringa o
cortarlo con tijera (resulta más rápido pero no permite restaurar la situación
anterior en caso de fracaso).
4.
Colocación del tapón de decanulación, observando
al paciente para detectar signos de dificultad respiratoria. Si el paciente
tolera el taponamiento durante 24 horas y comprobamos que la tos es eficaz
procederemos a retirar la cánula de traqueostomía, limpiando posteriormente el
estoma con suero y antiséptico para aproximar los bordes y realizar cura
oclusiva con gasas estériles y esparadrapo poco poroso. Este cierre del estoma
traqueal por segunda intención suele producirse en un tiempo que abarca desde
unas horas hasta 8-10 días.
5.
Si el paciente no tolera la oclusión durante 24
horas debemos retirar el tapón, aspirar a través de la cánula, conectar a la
fuente de oxígeno y avisar al médico. En los casos en los que no se tolera el taponamiento puede
ser necesario la colocación de una cánula fenestrada y repetir las maniobras
hasta lograr la decanulación.
Una de las
recomendaciones para retirar la traqueostomía consiste en disminuir
progresivamente el diámetro de la cánula. Dicha estrategia, sumada al uso de
válvulas para fonación, permiten recuperar las estructuras laríngeas.
En situaciones
que ameriten recolocación de urgencia, sobre todo estomas con menos de siete
días de evolución se recomienda lo siguiente:
1) verificar
adecuada saturación por oximetría y/o proporcionar oxígeno suplementario.
2) el intento
de recolocación es con una cánula del mismo tamaño o más pequeña,
apropiadamente lubricada, valorando la posición del estoma; de no ser factible,
deberá guiarse por broncoscopía.
3) corroborar
posición en tráquea y sujetarla.
4) de
persistir con inadecuada saturación de oxígeno o no se logre recolocar la
cánula, es aconsejable tener disponible algún dispositivo que otorgue oxígeno a
mayor concentración y realizar una intubación translaríngea.
Hecho por Mauricio Ramirez Nolasco
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