Fisura labiopalatina.

Las fisuras orofaciales son hendiduras que comprenden desde fallas en el labio superior hasta hendiduras completas que se pueden extender hasta la parte baja de la nariz; suelen ocasionar un aspecto facial anormal y una deficiencia anormal en la funcionalidad del lenguaje, masticación y deglución. Esta anomalía puede presentarse de las siguientes formas:

Labio hendido unilateral: Solo en el labio y se divide en:

Unilateral incompleto: es leve y se presenta como una muesca en el labio.
Unilateral completo: es severo y se extiende del labio a la nariz.

Labio hendido bilateral completo: cuando se comprometen ambos lados del labio y se extienden a la nariz.

Labio y paladar primario hendido: el labio hendido también involucra una parte de la encía superior.

Paladar secundario hendido: la hendidura se localiza en el paladar duro y algunas veces en el paladar blando.

Labio y paladar hendido completo: cuando compromete el labio y todo el paladar.

La clasificación de fisuras de más uso es la de Kernahan gracias a su simplicidad de llenado y lectura; Se define también si es unilateral completa (3/3), incompleta (2/3, 1/3) o micro forma (forma frustra o cicatrizar); igual definición aplica a las bilaterales, las cuales pueden ser simétricas (3/3 a ambos lados) o asimétricas (2/3-3/3). Las fisuras del paladar pueden ser completas incluyendo el alveolo, del paladar secundario (foramen incisivo anterior), del velo y submucosas del velo (sin unión muscular).

Estas anormalidades se presentan en promedio en 1 de cada 700 recién nacidos, con más frecuencia se encuentra en Latinoamérica y Asia la fisura de labio sin compromiso de paladar, y en américa del norte y en el norte de Europa existe mayor frecuencia de fisura palatina aislada. En cuanto al género la fisura de labio con o sin compromiso de paladar es más frecuente en hombres y en mujeres la fisura de paladar aislada.

Esta anormalidad se origina a partir de la cuarta semana de gestación cuando se produce la formación de la prominencia frontonasal, los procesos maxilares y mandibulares, y la formación de las placodas nasales; cuando finaliza la sexta semana de gestación se fusiona el proceso medial con los procesos maxilares dando origen al labio superior y el paladar primario; el paladar secundario se produce en la sexta semana de gestación. No existe evidencia de que el uso de ácido fólico durante el embarazo disminuya la incidencia de fisura labio palatina aunque se ha comprobado que el ácido fólico mantiene un efecto protector en malformaciones del tubo neural, por lo que se recomienda ácido fólico en dosis de 1mg al día durante el embarazo.

Las consecuencias de este tipo de anormalidades son estéticas, auditivas, de lenguaje, de habla, cognitivo, psicológico y social por lo que es importante un tratamiento multidisciplinario.

Como diagnostico durante el embarazo se recomienda realizar en el screening ecográfico de rutina la evaluación de fisuras orofaciales, se sugiere usar una ecografía bidimensional a las 20-25 semanas en pacientes de bajo riesgo utilizando la vista medio sagital, trasversal del labio y paladar y la vista coronal de la cara. También se recomienda utilizar una ecografía tridimensional para el screening de fisuras orofaciales en pacientes de alto riesgo.

Como tratamiento se considerará la edad del paciente:

Después del nacimiento: no es necesaria en todos los pacientes la ortopedia pre quirúrgica, pero se debe de plantear como metas corregir la anatomía y la función naso labial, aunque si la anomalía lo requiere la ortopedia prequirugica tipo Grayson se inicia al primer mes de vida, se usan placas intraorales que alinean progresivamente los segmentos maxilares, retraen la premaxila y aproxima los bordes alveolares. Al restaurar la anatomía se debe lograr un largo adecuado de la columela y reconstruir el arco de cupido, lograr una adecuada profundidad del surco vestibular y otorgar continuidad en el bermellón del labio superior. En cuanto a la función nasolabial se deben otorgar una funcionalidad adecuada de los músculos nasolabiales y orbiculares de la boca. Originalmente para el cierre quirúrgico de la fisura labial se hacia la técnica en línea recta, más tarde se describió un cierre de la fisura labial triangular utilizando la zetaplastia para aumentar la altura del labio superior. El cierre del paladar blando se recomienda entre los 7 y los 12 meses de vida y el cierre del paladar duro entre los 8 meses y 24 meses de vida.

Etapa preescolar: se recomienda evaluar el estado de la dentición desidua en comparación con el estado de la oclusión en sentido sagital, vertical y transversal, como tratamiento se realiza una corrección ortodontica precoz.
Etapa escolar: los procedimientos que se realizan son: la expansión maxilar para corregir una dimensión transversal disminuida, la alineación de incisivos para evitar malaoclusiones, corrección de rotaciones dentarias, tratamiento de mordidas invertidas; estos tratamientos se realizan a la par con un tratamiento de colocación de injerto alveolar.
Etapa adolecente: principalmente es necesario tener en cuenta que el paciente debe mantener una salud gingival y periodontal adecuada, ausencia de caries, control de placa

bacteriana. Se debe realizar previamente a la cirugía un tratamiento ortodontico) con aparatología fija o removible y/o una cirugía ortognatica. Para realizar una continuidad ósea del maxilar se utiliza injertos óseos.

Cirugía labio palatina unilateral y bilateral

La operación quirúrgica de labio se puede realizar de asociadamente a la cirugía nasal primaria reposicionando con diferentes técnicas el cartílago alar deformado. En esta operación se elevan colgajos de encía a ambos lados de la fisura, cerrando la fisura con mucoperiostio y dejando el espacio ínteralveolar para ser rellenado por coágulos. En aproximadamente un 50% a 60% de los pacientes hay formación de hueso posteriormente. Esto no produce alteraciones del crecimiento maxilar significativas y puede ahorrarnos el injerto óseo secundario que tiene un porcentaje de falla. Las técnicas quirúrgicas usadas en el labio son las de Millard bilateral en casos con buena columela, en el resto Trott y Cutting. La cirugía nasal busca alargar la columela junto con reposicionar y suturar los cartílagos alares entre sí para lograr mayor proyección de la punta y un mejor ángulo naso labial.