Cirugía ortognática

La cirugía ortognática se define como un procedimiento en el cual se movilizan las estructuras relacionadas con los órganos dentarios para mejorar la oclusión y las relaciones faciales, en otras palabras esta cirugía permite la corrección de la maloclusión.

Las maloclusión puede ser debida problemas de tipo:
* Dental (intrínseco): Es por la mal posición de los órganos dentarios, la cual se trata con ortodoncia.
* Esqueletal (extrínseco): Es por la malposición de los maxilares la cual provoca deformidad dentofacial, la cual se trata con cirugía ortognática.

Las causas generales de maloclusión:
* Anomalías genéticas: Como malformaciones de los maxilares (progenia mandibular y mordida cubierta), o se pueden asociar con otras alteraciones como el síndrome de Treacher-Collins, disostosis craneofacial, anomalías del primer y segundo arco branquial, fisura alveolopalatina.
* Anomalías del desarrollo: Anomalías congénitas (síndrome de Mobius, hemangiomas y torticolis congénita), traumatismos recibidos a edad temprana, características neuromusculares anormales (parálisis facial y defectos de lengua).

Evaluación inicial para ser candidato a cirugia ortonagtica.
1. Sintoma principal de muy gran importancia para el casi clínico, el cual permite exponer las motivaciones y expectativas del paciente.
2. Historia clinica, por el motivo de que la mayoria de los pacientes son jóvenes, se debe de realizar in buen cuestionario de salud completo para evaluar los riesgos completos que puedan contraindicar la cirugía así como posibles síndromes acompañantes.
3. Examen clinico: examen dental y periodontal, los cuales evaluan el estado de los O.D. del paciente permitiendo la realización de la ciruigia, las afecciones periodontales, periapicales y caries deben de ser tratadas previamente a las ciruigias, examen oclusal, se evalua ek tipo de oclusión (Angle), de cada organo dentario de forma individual, la morfologia de las arcadas dentarias, una estimación de la función y de los contactos dentales.
4. Cefalometria: el análisis cefalometrico es una técnica de medición sobre tele-radiografias el cual permite estudiar el complejo cráneo-facial, mediante la medición de las estructuras óseas, dentarias y tejidos blandos, y la relación entre ellas.

Planificación preoperatoria:
1. Se debe de realizar montajes de modelos dentarios articulados y se procede a simular los movimientos necesarios para hacer las correciones necesarias para hacer coincidir la oclusión.
2. Se consideran mucho la estetica, porque a menudo hay variantes para lograr las correciones oclusales, la cual debe de estar armonizada estas correciones con el rostro del paciente, para lograr un resultado funcional y agradablemente estético.
3. La simulación gráfica de las correciones (VTO, visual treatment objective) es una herramienta de gran ayuda para la visualicación del resultado final antes de realizar la opoeración, esta herramienta ayuda a corroborar las decisiones tomadas previamente, y es muy util para la explicación del paciente.
4. La fabricación de guias quirúrgicas, las cuales se utilizan guías oclusales para segurar una posicion estable de los segmentos óseos durante la cirugía.

Ortodoncia preoperatoria
Antes de la realización de la cirugia, se debe de acomodar los dientes del paciente a la nueva posición que tendrán despues de la realización del acto quirurgico.
A grandes rasgos, los procedimientos preoperatorios mas comunes son :
* La alineación indivual de las arcadas, con las eliminaciones des las compesaciones dentales.
* Conseguir compatibilidad postoperatoria de las arcadas.
* Establecer la posción anteroposterior y vertical de los incisivos para mejorar la posicion postquirurgica de los labios.
* La creación de un espacio interdental para cuando se realizan osteotomias segmentarias.

Tratamiento quirirgico.
Existen numerosas técnicas para la realización de la cirugia, siendo las mas comunes la mentoplastia, la osteotomia maxilar tipo Lefort tipo I y la osteotomia sagital de la rama mandibular.
* Mentoplastia: El objetivo es modificar la forma, simetria, altura o proyección del mentón, en esta se realiza la osteotomia horizontal en la sinfisis mandibular por debajo de los agujeros mentonianos, permitiendo movilizar en cualquier sentido el fragmento libre inferior.
* Osteotomia maxilar tipo Lefort I, esta sigue el trayecto de la fractura Lefort I, que va desde la tuberosidad maxilar y la apófisis pteriogidea hasta la apertura piriforme en forma transversa, en esta osteotomia el hueso se puede mover hacia delante, atrás, abajo y arriba permitiendo un cambio facial tridimensional. El retroceso maxilar es el más restringido, ya que topa atrás con las apofisis pteriogideas.
* Osteotomía sagital de la rama mandibular, en esta la rama mandibular tieneun segmento articular y un segmento vasculonervioso, los cuales se separan, dividiendo la rama en forma sagital en sus corticales permitiendo el avance o retroceso mandibular.
* Otras osteotomías: son llamadas segmentarias, como las osteotomías alveolares las cuales se limitan a segmentos dentales para reposicionarlos cuando el problema es localizado, la osteotomía sagital maxilar es utilizada para la expansión de la arcada superior y la osteotomía transversal maxilar la cual incluye los premolares para lograr retroceder el hueso a distancias mayores de lo que permite el lefort I.

Complicaciones.
Las complicaciones mas comunes son:
* Vias aereas: estas requieren un cuidado muy especial durante el procedimiento ya que las pueden dañar.
* Sangramiento: en el intraoperatorio durante un Lefort I se pueden dañar las arterias maxilares internas y duraqnte una osteotomia de la rama.
* Lesión nerviosa: al momento de la osteotomia sagital de la rama se produce una lesión del nervio alveolar inferior, el cual el 10-15 % de los casos es permanente.
* Perdida de hueso o dientes: la irrigación del segmento Lefort I movilizado está dado porlas arterias palatinas, ramas de laarteria facial y arteria faringea, lesionado estas arterias puede determinar la necrosis del hueso, la perdida de dientes ocurre en baja frecuencia en osteotomías segmentarias, las cuales tiene gran repercusion en las zonas anteriores.

Bibliografia:
> Weinzweig J. (ed) Secretos de la cirugia plástica 1º edición (traducción). México: McGraw-Hill Companies 2001.
> McCarthy J. Kawamoto HK, Grayson BH, et al, Surgery of the jaws, En: McCarthy J (ed) Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunder, 1990, Vol 1. Cap 3. Pag. 314-585.
> Epker b, Fish L (eds). Dentofacial dfeformities. Missouri: Mosby Company, 1986

Por: Juan Carlos Gomez Cervantes