Angina de Ludwig

La angina de Ludwig es una enfermedad de causa infecciosa que afecta fundamentalmente al suelo de la boca. Se produce esencialmente por abscesos de segundo y tercer molar; tiene un comienzo insidioso, por lo que se debe pensar en ella, ya que de retrasarse el diagnóstico puede tener consecuencia fatales Las complicaciones más graves son la obstrucción de la vía aérea superior, edema de la glotis y mediastinitis descendente. Su tratamiento se basa en tres pilares esenciales, dados por medidas generales, tratamiento antibiótico y quirúrgico.


La angina de Ludwig es una entidad patológica, odontogénica e infecciosa, que representa una situación de emergencia en la cirugía bucal y maxilofacial, por comprometer la vida del paciente, debido a una progresiva oclusión de la vía aérea, producto del avance de la infección hacia los espacios submandibulares, sublinguales y submental, lo que trae como consecuencia el colapso de la misma.

Se localiza en el espacio submaxilar, afectando a las áreas sublinguales, submentonianas y los tejidos blandos del piso de la boca sin involucrar los ganglios linfáticos. Su diagnóstico está basado especialmente en criterios clínicos; debe ser realizado de manera oportuna, para iniciar el tratamiento más adecuado y prevenir la aparición de complicaciones, que pueden llegar a ser mortales. Las manifestaciones clínicas que se deben identificar, adicionalmente al compromiso bilateral de los espacios mencionados, son trismus, elevación de la lengua, disfagia y odinofagia.

La angina de Ludwig fue descrita hacia 1836 por el médico Wilhelm Friedrich von Ludwig, nacido en Alemania, que por su genialidad llegó a ser médico personal del rey Frederick I de Wurttemberg y de la familia real. Al describir la enfermedad fue tan preciso que, incluso, hoy se dice que nadie la ha descrito tan perfectamente.(13-15) Se desconocía la causa bacteriana de la enfermedad, por lo tanto, Ludwig nunca la relacionó con una infección y menos odontogénica.

Los gérmenes que con mayor frecuencia son aislados constituyen anaerobios Gram positivos como Peptoestreptococos, anaerobios Gram negativos como Prevotella, Porphyromona y Fusarium, así como aerobios Gram positivos y Gram negativos.Se reporta el predominio en las infecciones por Estreptococo hemolítico, Estreptococo viridans y Estafilococo coagulasa positiva, aunque se hace la salvedad de que fue imposible realizar drenaje y cultivo de todos los paciente.

Clínicamente, existe induración, sin fluctuación ni dolor inicialmente, de los tejidos situados debajo de la lengua, desplazándose ésta hacia arriba y atrás. La movilidad mandibular, deglución y habla se ven dificultadas. Todo ello se acompaña de una grave afectación del estado general, con temperaturas mayores a 39 ºC. A través de la comunicación con los espacios pterigomandibular y perifaríngeos, la infección puede propagarse a territorios vecinos cervicales, e incluso al mediastino.

Pueden existir otros factores causales como sialoadenitis de la glándula submaxilar, fractura mandibular abiertas, laceraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales secundarias. Cuando la etiología no es infecciosa se denomina: pseudo-angina de Ludwig.

El manejo inicial incluye dos aspectos importantes: 1. medidas generales respecto a la vía aérea y la admisión a la unidad de cuidados intensivos, y 2. medidas específicas, dirigidas a la administración temprana de antibióticos y a la necesidad de intervenir quirúrgicamente.

Se debe pensear en la hidratación, sin correr el riesgo de llegar a balances positivos que empeoren el edema local o alteren la mecánica respiratoria a causa de un edema pulmonar intersticial, principalmente en los ancianos. Hay que control del dolor ya que la irritabilidad y el llanto influyen en la obstrucción de la vía aérea. Debe haber un aporte nutricional adecuado, toda vez que este padecimiento afecta el consumo de alimentos ya que además provoca un alto catabolismo.

La mayor parte de las infecciones son floras microbianas mixtas. Se recomienda combinar altas dosis de penicilina con metronidazol o clindamicina para cubrir los anaerobios.

Drenaje quirúrgico
Es un procedimiento quirúrjico que consiste en abrir la piel y drenar el pus del absceso. La cirugía por drenaje la llevará a cabo un cirujano maxilofacial que es el especialista mejor capacitado para realizar el tratamiento por drenaje quirúrgico. La técnica quirúrgica debe garantizar el acceso y la comunicación de los espacios subaponeuróticos involucrados (espacio submandibular, sublingual). El espacio submandibular es drenado con una incisión de 0.5 a 5 cm inferior al ángulo de la mandíbula, una vez hecha la incisión se realiza una disección para explorar los espacios. El espacio submental es drenado a través de una incisión horizontal de 0.5 a 2cm paralela a borde inferior de la sínfisis de la mandíbula. El drenaje del espacio sublingual se realiza por vía intraoral con incisiones pequeñas de 0.5 a 2cm.

Se recomiendan la combinación de penicilina G con una dosis en adultos de 4 a 30 millones de
Unidades Internacionales (UI) al día por vía intravenosa (IV) dividida en dosis cada 4 ó 6 horas o en infusión continua; combinada con metronidazol un gramo de carga seguidos de 500mg cada 6 horas. Otros recomiendan el metronidazol un gramo cada 12 horas IV. También se recomiendan como esquemas alternativos: Clindamicina 450 a 900mg intravenoso (IV) cada 8 horas, o ticarcilina clavulanato 3.1 gramos cada 6 horas IV, o ampicilina sulbactam 3 gramos cada 6. horas IV, o piperacilina tazobactam 3.375 gramos cada 6 horas IV. En niños la dosis de penicilina G es de 100,000 a 400,000UI al día dividida en dosis cada 4 ó 6 horas o en infusión continua con una dosis máxima de 24 millones de unidades al día. Siempre al usar penicilina se ajusta la dosis si la función renal está comprometida.
La dosis de metronidazol en niños es de 30mg por kg al día dividido en dosis cada 6 horas con una dosis máxima de 4 gramos al día con una dosis de carga de 15mg por kg.  Otros autores como Fairbanks recomiendan como primera elección por la cantidad de agentes productores de betalactamasa encontrados en esta clase de abscesos, ampicilina sulbactam 3 gramos cada 6 horas
IV o clindamicina 450 a 900 mg intravenoso (IV) cada 8 horas combinadas cualquiera de las dos anteriores con una cefalosporina de tercera generación como ceftazidima en dosis de 2 a 6 gramos al día cada 8 a 12 horas IV. La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría. En abscesos pequeños los antibióticos con la aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico. Los mecanismos exactos por los que el drenaje quirúrgico acelera la resolución de las infecciones odontogénicas todavía permanecen sin resolverse; se cree que el aumento en la perfusión sanguínea local, la disminución de la presión hidrostática y la introducción de flora de las superficies mucosas o cutáneas las cuales inhiben por competencia a los patógenos invasores como las hipótesis más aceptadas.

Ver más en: 
Calderón Peñalver Pablo Arnaldo, Rodríguez Miranda Ovidio Gustavo, Señor Castañeda Suset, García Céspedes Damarys. Angina de Ludwig. Presentación de un caso. Rev.Med.Electrón.  [Internet]. 2016  Feb [citado  2020  Jun  27] ;  38( 1 ): 87-96. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242016000100009&lng=es.
https://www.dentaly.org/es/odontologia-general/angina-de-ludwig/
https://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2003/gg031d.pdf