Avulsiones dentales

La avulsión dental es la completa salida del diente de su alvéolo como consecuencia de un traumatismo grave que se suele dar, mayoritariamente, en niños de entre siete y nueve años, cuando los incisivos permanentes están en proceso de erupción. Al producirse, el sistema de fijación del diente se lesiona, por lo que la pulpa se necrosa. Lo que supone la pérdida de una pieza dental.

En la mayoría de las ocasiones suele afectar a un solo diente, aunque a veces se observan caídas múltiples que afectan a varias piezas dentales, así como lesiones en los labios y fracturas en la pared del alvéolo. Asimismo, también se puede ver afectada la mucosa de alrededor, la estabilidad del nervio y, por supuesto, la estética del diente.

Ante todo, es muy importante tener en cuenta el factor tiempo: el éxito dependerá en gran parte de él, puesto que cuanto menos se tarde en reimplantar un diente, mayor éxito se prevé en la intervención. Pongamos que, lo ideal, es que se tarde en reimplantar entre 30 y 120 minutos: se ha de conservar el diente perdido y acudir de inmediato a la clínica dental.

El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de múltiples factores. Cada uno de ellos, puede ser considerado como un eslabón de una larga cadena. Cada paso de este proceso es crítico, y el éxito final del reimplante refleja la calidad del tratamiento en cada uno. Sin embargo, los aspectos más importantes son los que se realizan inmediatamente antes del reimplante. Por excelentes que hayan sido la ferulización y el tratamiento endodóncico, la reabsorción radicular es mayor si las células del ligamento periodontal estaban necróticas. Al producirse la avulsión, el sistema de fijación del diente (ligamento periodontal y cemento) se lesionan; además hay rotura del paquete vasculonervioso, con lo que la pulpa se necrosa. Debido a las características de la lesión, tras el reimplante, los fenómenos biológicos que ocurren tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal son importantes, y son los que van a decidir la conservación o la pérdida del diente avulsionado.

Reacción pulpar
En dientes con ápice cerrado es imposible la revascularización, pudiendo ello ocurrir en los dientes inmaduros (más de 1 mm de diámetro apical). El proceso de revascularización, en resumen, se produciría de la siguiente manera: en el tercer día después del reimplante se aprecian grandes lesiones pulpares, sobre todo en la pulpa coronal (necrosis, desorganización de la capa de odontoblastos). Siguiendo el módulo de reparación tisular, a las dos semanas el tejido afectado en la parte coronal es reemplazado gradualmente por células proliferativas del mesénquima y por capilares, conduciendo a la formación de una capa de nuevas células a lo largo de la pared dentinal, en las zonas donde los odontoblastos habían sido destruidos. Al mes se pueden observar fibras nerviosas regeneradas. Los vasos neoformados aparecen en toda la pulpa. Si no es posible la revascularización, se va a producir la infección de la pulpa necrótica, que ocurre en dos o tres semanas.

Reacción periodontal

Inmediatamente después del reimplante, se forma un coágulo entre las dos zonas del ligamento periodontal seccionado. La solución de continuidad generalmente se encuentra en la mitad del ligamento, pero puede ocurrir a nivel del cemento o en el hueso alveolar. Dos semanas después, la herida está cicatrizada y las fibras de colágeno se extienden desde el cemento hasta el hueso. En este momento se empiezan a observar procesos de reabsorción a lo largo de la superficie radicular, pudiendo evolucionar a una nueva reparación con cemento (reabsorción superficial) o a procesos de reabsorción inflamatoria o anquilosis.

En los dientes inmaduros es posible la revascularización. En dientes con ápice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas terapéuticas deben ir encaminadas a eliminar la infección del conducto radicular.

Reimplante inmediato

Para obtener las mayores probabilidades de éxito es preciso que los fibroblastos se encuentren en el mejor estado, pues al no estar irrigados pierden rápidamente metabolitos.

Por tanto, el factor que más repercute en el éxito es la rapidez en realizar el reimplante. Hay que procurar hacerlo en los primeros cinco a veinte minutos. Si nos consultan telefónicamente es preciso indicar a la persona que atienda al niño que si el diente está limpio debe reimplantarlo de la forma más suave, sosteniéndolo por la corona. Si está algo sucio, hay que lavarlo con agua o suero fisiológico y a continuación colocarlo en el alvéolo. Es prioritario atender al paciente con carácter de urgencia.

Medios de conservación

1. Saliva, agua

El agua es el medio de transporte menos adecuado, pues al ser hipotónica desencadena la lisis celular. Si el almacenamiento en agua es de más de veinte minutos provoca grandes reabsorciones radiculares. La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad (60-80 mOsm/kg) y pH, como por contener gran cantidad de bacterias. No obstante, si el diente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas. Pero tanto el agua como la saliva (por los enzimas salivares y gérmenes) alteran la estructura del fibroblasto, por lo que no son aconsejables como medio de transporte del diente, aunque desde luego son mejores que hacerlo en seco.

2. Suero fisiológico

Tiene una osmolaridad de 280 mOsm/kg y es estéril, por lo que es un medio de conservación a corto plazo aceptable, manteniendo la vitalidad celular de dos a tres horas. La temperatura de transporte no juega un papel importante

3. Otros medios
Existen otros medios como los medios de cultivo celular, como el sobrenadante de cultivo de fibroblasto gingival, que contienen factores de crecimiento, son significativamente los mejores medios de conservación; la solución salina balanceada de Hank es un medio de cultivo estándar usado en la investigación biomédica para la conservación celular. No es tóxica, tiene un pH balanceado y su osmolaridad es 320 mOsm/Kg. Se ha demostrado que la inmersión en ella del diente avulsionado, evita la reabsorción radicular en un porcentaje alto (91%). En algunos países está comercializado en farmacias y grandes superficies, en forma de un pequeño contenedor con solución de Hank para que el diente pueda ser introducido mientras se acude a la consulta dental para el reimplante. Caduca en unos dos años. Este medio ha sido estudiado profusamente, mostrando que en las primeras veinticuatro horas de almacenamiento, los fibroblastos se mantienen vitales, por lo que la reabsorción radicular es escasa y que ésta es moderada (20%) en dientes que permanecen almacenados en la solución hasta cuatro días. Además los fibroblastos no presentan distorsión en su morfología y tienen un aspecto normal. El empleo de la solución balanceada de Hank ha sido evaluada con éxito, y siempre se suele utilizar como referencia en los trabajos de investigación de sistemas de conservación. Otros medios, como el de Eagles, con baja cantidad de glucosa y el Viaspan® (medio de transporte en el trasplante de órganos) ofrecen resultados similares, incluso mejores, pero no están comercializados para el público.pero al ser sus disponibilidad tan escasa, casi utópica, quedan reservados al ámbito puramente académico, por lo que su recomendación es poco realista

4. Leche
La leche, si no fuera por el contenido de lípidos, sería un excepcional medio; no obstante es, en las condiciones en que se produce un trauma, el mejor medio de transporte dado que es fácil de conseguir, su pH  y osmolaridad (250 mOsm/Kg) son compatibles con la vitalidad celular y carece, por la pasteurización, relativamente de bacterias. La leche conserva la vitalidad de los fibroblastos periodontales durante tres horas, período suficiente para que el paciente llegue a la consulta dental y se realice el reimplante. Sin embargo, sólo previene la muerte celular, pero no restituye la forma ni restablece la capacidad mitótica de las células. Una de las críticas que se han realizado a los estudios científicos sobre la leche como medio de almacenamiento, es que se han planificado siempre en condiciones ideales (clínicamente no realistas), pues en los modelos de experimentación animal, los dientes eran extraídos e inmediatamente colocados en leche, donde se dejaban un período de tiempo variable. Un estudio reciente (2002) concluye que a nivel celular el almacenamiento en leche es similar a la solución de Hank, siempre que el período en seco no exceda de treinta minutos. Por tanto, la leche es muy buen medio de almacenamiento a corto plazo, si se coloca el diente en ella antes de media hora del traumatismo.

Si el diente se reimplantó en el lugar del accidente, no se extraerá. Sólo se limpiará el área afectada con suero fisiológico o clorhexidina. Se suturarán las laceraciones gingivales -especialmente en el área cervical- y se ferulizará. Si el diente ha permanecido desde el accidente en un medio fisiológico (solución salina o leche), algunos autores recomiendan que en la clínica, y antes de reimplantarlo, éste se introduzca en solución de Hank durante treinta minutos o más, para que los fibroblastos recuperen los metabolitos perdidos. Lo cierto es que mientras se programa el tratamiento (historia clínica, radiografías, anestesia), el diente debe estar en el mejor medio, como es la solución de Hank. Mientras se mantiene en solución de Hank, se palparán las paredes óseas para descartar fracturas. Con suero fisiológico, se lavará el alvéolo hasta que se desprenda el coágulo, o bien se aspirará éste suavemente. Una vez limpio lo inspeccionaremos por si existe una fractura de la pared alveolar.

Una norma general para reimplantar cualquier diente es que el alvéolo no se debe tocar. Parece que el ambiente en su interior puede cambiar con el tiempo, afectando al pronóstico del reimplante. Los cambios aún no se han identificado, por lo que no es posible definir los procedimientos para solucionarlo.

Si el diente no encaja, o bien se extrae suavemente para ver la causa (un coágulo que lo impida), o si hay fractura, se introducirá cuidadosamente un instrumento romo en el interior del alvéolo para separar la pared. Igualmente, no se cureteará el alvéolo ni se levantará un colgajo, a menos que algún fragmento óseo impida repetidamente el reimplante. Tampoco debe hacerse una apicectomía si no ajusta completamente; hay que buscar la causa.

En el supuesto caso de que concierna a una pieza definitiva, el paciente tendría que tener en cuenta:

1. Coger el diente por la corona, sin tocar la raíz. Es muy importante mantener la calma. Tras ello, lavarlo durante diez segundos para limpiar bien la suciedad que pueda haber tras caer al suelo.
2. Si fuera viable, reimplantarlo de inmediato en el lugar que ocupa en la boca. Si no fuera posible, se debe conservar en el medio adecuado hasta llegar a la clínica. Puede ser transportado en la boca, en el interior de la mejilla. Si no, en suero o leche sería correcto.
3. Una vez haya llegado el paciente a la clínica, se solicitará que se le realicen pruebas diagnósticas como radiografías. 
4. A continuación, se procederá a la reimplantación. Tras la intervención, el paciente deberá utilizar una férula con la que permanecerá durante tres semanas hasta que se fije en diente. 
5. La férula será eliminada tan pronto como se compruebe la estabilidad del diente en su alvéolo.

Tratamiento de una avulsión dental con ápice abierto
El tratamiento endodóntico de los dientes avulsionados dependerá, por un lado, del grado de desarrollo radicular y por otro del tiempo que la pieza dental ha permanecido fuera de su alvéolo.

Si el ápice está abierto y el tiempo extraoral es superior a dos horas:

• Se hará una limpieza detallada del conducto y lo rellenaremos con hidróxido de calcio. Se hará un seguimiento del paciente a las siguientes seis u ocho semanas para comprobar la evolución y sustituir, si se hubiera reabsorbido, el hidróxido de calcio.

Tratamiento de una avulsión dental con ápice cerrado

• Si el diente tiene el ápice cerrado y el tiempo extraoral es superior a dos horas, se puede realizar la endodoncia tanto intra como extraoralmente, poniendo énfasis en no perjudicar la superficie radicular. Se está investigando, con efectos muy prometedores en estas situaciones (período extraoral en seco entre veinte y sesenta minutos) un nuevo fármaco, el Emdogain®19,20, derivado de la matriz de esmalte, que se acumula en las células de la superficie radicular y promueve la regeneración de los tejidos periodontales.

1. Comprobar que no existe obstáculo para el reimplante.
2. Limpieza de la superficie radicular con suero fisiológico, o mejor con solución de Hank.
3. Introducir Emdogain en el alvéolo y aplicarlo sobre la superficie radicular.
4. Reimplantar. Es importante que la presión que se ejerza sea muy suave, pues si es fuerte podría aplastar las células del ligamento periodontal y aumentaría la posibilidad de anquilosis.
5. Radiografía de control.

Período extraoral superior a una hora

Cuando el diente está en un medio seco más de sesenta minutos, se produce la necrosis celular, por lo que introducirlo en una solución conservante carece de función. En estos casos, el diente debe prepararse para que sea lo más resistente a la reabsorción por sustitución ósea, con un protocolo a base de ácido cítrico y fluoruro de estaño o fluoruro de sodio.

• Diente con ápice cerrado

El procedimiento a seguir con estos dientes, es el siguiente:

1. Limpieza suave del ligamento periodontal con un instrumento no cortante.

2. Introducir el diente en ácido cítrico (o ácido ortofosfórico) durante cinco minutos para eliminar los restos fibrosos.

3. Limpieza con suero fisiológico de los residuos del ácido.

4. Extirpar la pulpa e introducir el diente en fluoruro de estaño al 2% durante cinco minutos, o fluoruro sódico (2,2% y pH 5,5) durante veinte minutos.

5. Tratamiento endodóncico extraoral con gutapercha.

6. Bañar la raíz y el alvéolo con Emdogain.

7. Reimplantar.

Ferulización

Período extraoral inferior a una hora

Hay que poner una fijación semirrígida durante no más de diez días, pues existe una relación significativa entre la aparición de anquilosis -incluso reabsorción inflamatoria-, y una ferulización de más tiempo.

Son muchos los tipos de férulas que cumplen estos requisitos. La de alambre de 0,015 pulgadas (tri-flex®) y composite quizá sea la más empleada. El procedimiento es el siguiente: una vez reimplantado, se modela el alambre adaptándolo a la cara vestibular del diente avulsionado y uno a cada lado del mismo. A continuación el paciente muerde un bloque de mordida de cera blanda para mantener el diente en posición, o en su caso para que se introduzca en el alvéolo hasta donde sea posible. Después del grabado ácido se aplica el alambre y el composite (mejor fluido) y se fragua con luz. En fechas recientes ha aparecido en el mercado una férula de titanio que parece ser efectiva, ya que permite el movimiento fisiológico del diente.

Tras colocar la férula, es muy importante tomar una radiografía para comprobar la correcta ubicación del diente. Igualmente comprobaremos que no exista alteración en la oclusión. La férula se retirará a los siete o diez días, excepto si hay fractura ósea, en cuyo caso se hará a los dos meses.

• Período extraoral superior a una hora

En estos casos se utilizará una férula rígida, por ejemplo de composite, y se mantendrá durante seis semanas

Tratamiento farmacológico
La administración de antibióticos sistémicos mientras el diente esté ferulizado previene la infección de la pulpa necrótica y la posterior reabsorción inflamatoria. Hasta ahora esta parcela del tratamiento de la avulsión no está bien estudiada Se recomiendan los derivados penicilínicos a dosis altas o doxiciclina a dosis habituales. Las tetraciclinas, además de su acción sobre los gérmenes, disminuyen la actividad osteoclástica y reducen la efectividad enzimática (colagenasa), con lo cual pueden reducir la destrucción de las fibras de colágeno e hipotéticamente disminuir la reabsorción radicular. Nuestro grupo de trabajo, sobre la base de que la clindamicina alcanza grandes concentraciones en el hueso, ha realizado un estudio en animales de experimentación sobre el efecto del antibiótico en la prevención de la reabsorción inflamatoria, con resultados prometedores.
Además de informar al paciente de la importancia de la higiene oral, se prescribirá un colutorio de hexetidina. El niño no debe morder con los dientes ferulizados y la dieta será blanda. La necesidad de analgésicos se valorará según las circunstancias personales, aunque no es habitual que el paciente necesite analgésicos más potentes que los AINES. La administración sistémica de corticoides (dexametasona) no está indicada, pues, además de los efectos secundarios, no se ha mostrado eficaz en la prevención de la reabsorción radicular. Por último, hay que valorar la profilaxis antitetánica si han pasado más de cinco años desde la última vacuna.

Seguimiento del paciente
Además de una correcta intervención, el seguimiento tras ella es imprescindible. Para ello, el paciente deberá evitar masticar por la zona que se ha visto afectada además de llevar a cabo una dieta blanda. Además, la higiene dental deberá ser rigurosa para evitar todo tipo de infección.

El odontólogo deberá pautar cuándo se llevarán a cabo las revisiones para comprobar que todo marcha como es debido. Por lo general, se debe acudir el primer, tercer y sexto mes y, por último, un año después de la avulsión dental. Si tras ese primer año, el dentista estima que ya ha habido una plena recuperación, ya no serán necesarias más revisiones.

La segunda visita debe realizarse como máximo diez días después del reimplante, siendo el objetivo principal eliminar por medio del tratamiento endodóncico la posible infección del conducto. Hay que realizarlo con la férula puesta, para evitar en la conductometría movilizar en exceso el diente. Una vez realizado el tratamiento, la férula se quitará con una fresa de fisura, puliendo a continuación la superficie del esmalte.

Ver más en:
https://www.dvd-dental.com/blogodontomecum/tratamiento-de-una-avulsion-dental/
García Ballesta Carlos, Pérez Lajarín Leonor, Cózar Hidalgo Antonio. Nuevas tendencias en el tratamiento de la avulsión dental. RCOE  [Internet]. 2003  Abr [citado  2020  Jun  05] ;  8( 2 ): 177-184. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2003000200005&lng=es.