Expediente clínico, historia clínica y exploración clínica

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.

Conforme a lo estipulado en la legislación NOM– 168-SSA1-1998, del expediente clínico ver en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html, el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica.El expediente clínico debe contener:

• Historia clínica.
• Notas de evolución.
• Notas de interconsultas.
• Notas de referencia o traslado.

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.
Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual

La base legal mexicana para la historia clínica es:

• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. ver: http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

Anamnesis: es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada del paciente al médico durante la entrevista. Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración.

• Es un documento científico en el cual a través de una investigación metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobación de una hipótesis inicialmente planteada. 
• Es un documento legal, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto. 

Tipos de historia clínica.
Según la circunstancia

• De Emergencia 
• De Consultorio externo 
• De Hospitalización 

Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.
Según tipo de paciente:  Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc

Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como:

• Nombre 
• Edad 
• Lugar de origen 
• Lugar de residencia 
• Escolaridad 
• Ocupación 
• Religión 
• Estado civil

Antecedentes 
Entre los antecedentes se encuentran:

• Heredofamiliares 
• Personales no patológicos 
• Personales patológicos 
• Gineco – obstétricos (en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos,hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente.Los antecedentes familiares revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.

Antecedentes personales no patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Su tipo de vivienda: Habitaciones, servicios, etc.
• Su higiene personal: dental, baño, etc.
• Su escolaridad
• Sedentarismo  
• Pasatiempos
• Inmunizaciones
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías 
• Trabajo: ambiente en el que trabaja
• Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.

Antecedentes personales patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia 
• Enfermedades no quirúrgicas 
• Enfermedades quirúrgicas 
• Accidentes 
• Traumatismos 
• Fracturas 
• Transfusiones de sangre 
• Alergias 
• Incapacidades

Antecedentes Gineco-obstétricos

• Edad de la primera menstruación(menarca).
• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.
• Fecha de la última menstruación (FUM)
• Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
• Métodos anticonceptivos.
• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.

Padecimiento actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.
Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.

Exploración física
Se realiza una exploración física general por medio de:

• Inspección: observar el cuerpo.
• Palpación: sentir el cuerpo con los dedos o las manos.
• Auscultación: escuchar los sonidos.
• Percusión: producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas del cuerpo.

Se observan datos generales como:

• Actitud: apatía, excitación.
• Estado de nutrición: obesidad, anorexia.
• Hidratación.

Se anotan los signos vitales:

• Temperatura: es una medida de la capacidad del organismo de generar y eliminar calor. La temperatura corporal normal promedio aceptada es generalmente de 98.6°F (37°C). Algunos estudios han mostrado que la temperatura corporal "normal" puede tener un amplio rango que va desde los 97°F (36.1°C) hasta los 99°F (37.2°C).

• Pulso: Serie de pulsaciones perceptibles en algunas partes del cuerpo, como el tórax o la muñeca, debidos al movimiento alternativo de contracción y dilatación del corazón y las arterias. Es la frecuencia a la que late el corazón. El pulso que, generalmente, se conoce como frecuencia cardíaca, es el número de veces que late el corazón por minuto (lpm). Se puede tomar el pulso contando los latidos en un período de tiempo (por lo menos de 15 a 20 segundos) y multiplicando esa cifra para obtener el número de latidos por minuto. El pulso cambia minuto a minuto. Será más rápido cuando haga ejercicio, tenga fiebre o esté bajo estrés. Será más lento cuando esté descansando. Niños de 5 a 6 años de edad: 75 a 115 latidos por minuto. Niños de 7 a 9 años de edad: 70 a 110 latidos por minuto. Niños de 10 años o más y adultos (incluso ancianos): 60 a 100 latidos por minuto. Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto.

• Presión arterial: es la fuerza de su sangre al empujar contra las paredes de sus arterias. Cada vez que su corazón late, bombea sangre hacia las arterias. Su presión arterial es más alta cuando su corazón late, bombeando la sangre. Esto se llama presión sistólica. Cuando su corazón está en reposo, entre latidos, su presión arterial baja. Esto se llama presión diastólica. La lectura de su presión arterial usa estos dos números. Por lo general, el número sistólico se coloca antes o por encima de la cifra diastólica. Se utilizará un medidor, un estetoscopio o un sensor electrónico y un manguito de presión arterial para poder determinar la presión arterial. Una presión arterial normal es cuando la presión arterial es menor a 120/80 mm Hg la mayoría de las veces. Una presión arterial alta (hipertensión) es cuando uno o ambos números de la presión arterial son mayores de 130/80 mm Hg la mayoría de las veces. Si el valor del número superior de su presión arterial es entre 120 y 130 mm Hg y el valor del número inferior es menor a 80 mm Hg, se denomina presión arterial elevada. 

 

• Frecuencia respiratoria: Número de ciclos repiratorios que ocurren por minuto, es decir, número de inspiraciones seguidas de una espiración que se pueden contar en un minuto. Lo habitual es que esté en torno a 12-16 respiraciones por minuto.

Después se realiza el Examen físico segmentario:

• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Espalda
• Extremidades

Examen neurológico.
Se divide en:

• Conciencia y examen mental. Se evaluara aquí: 

1. Nivel de conciencia :Orientación en el tiempo. Orientación en el espacio. Reconocimiento de personas.
2. Lenguaje: Capacidad para comprender preguntas simples. Capacidad para responder en forma atingente. Capacidad para nombrar objetos. Capacidad para leer. Capacidad para escribir
3. Memoria: Capacidad para aprender cosas nuevas. De hechos remotos y de hechos recientes.
4. Estructura del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucionaciones).
5. Estado anímico y personalidad.

• Nervios craneales:

1. Olfatorio: Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos o comunes, y que no sean irritantes. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par.
3. Óptico: Capimetria por: Agudeza visual confrontación.
4. Patético: Parálisis: Ojo desviado hacia dentro y hacia arriba. 
5. Trigémino: Palpación de músculos. Reflejo Mentoniano.
6. Motor Ocular Externo: Parálisis:  Ojo desviado hacia dentro. Diplopía al hacer mirar al paciente hacia fuera. Reflejofotomotor. Reflejo concensual. Reflejo de convergencia.
7. Facial:  Función Sensitiva: Tener preparado frascos o sobres con azúcar, sal, y jugo de limón.
8. Vago Exploración Física:  Examen Velo del paladar blando y úvula “aaaa”.  Disfonía. Asimetría del velo del paladar  Úvula desviada hacia lado sano. Parálisis de cuerda vocal (laringocospia) No reflejo nauseoso lado afectado.

• El sistema motor
• El sistema sensorial

Odontograma
El sistema numérico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la Organización Mundial de la Salud. Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontológica y será inalterable. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolución de los tratamientos dentales.
Es de aplicación obligatoria para los odontólogos de las instituciones públicas y privadas, así como de la consulta particular en todo el territorio nacional.

Examenes complementarios:

• Diagnostico por Imágenes
• Rx. Periapicales/Bitewing. 
• Rx.Oclusal. 
• Rx. Panorámicas. 
• Rx. Cefalométrica. 
• Rx.Frontal, Lateral,etc.
• TAC/TAC tridimensional.
• Resonancia magnética. 
• Gammagrafía ósea. 
• Electromiograma (EMG). 
• Ecografía.
• Hemograma.
• Análisis de orina. 
• Examen histopatológico. 
• Examen microbiológico. 

Fichas por especialidades
Constituyen una historia clínica aparte. Son anexadas a la historia clínica según el tratamiento especializado que requiera el paciente.

• Medicina Bucal (Patología Oral y asociada).
• Operatoria y Estética. 
• Periodoncia. 
• Rehabilitación Oral. 
• Endodoncia. 
• Odontopediatría. 
• Ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia. 
• Desórdenes de la ATM.
• Cirugía bucal y maxilofacial. 
• Implantología. 

Confidencialidad y accesibilidad a la historia clínica: En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.
Diagnostico: El diagnóstico médico establece, mediante el análisis y la síntesis, a partir de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.
Pronostico: Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.Según estos factores pronóstico se establece un tipo de tratamiento. Se puede expresar en:

• Forma cualitativa: Buen, mal pronóstico o intermedio; leve, moderado o grave. El término pronóstico reservado; es un pronóstico incierto o desconocido. 
• Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad. 

Plan de tratamiento: Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente también forma parte del plan.
Evolución: Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición clínica crónica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentación de la medicación administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicación. Quejas del paciente. Interconsultas médicas o estomatológicas. Derivación del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc.

Consentimiento informado
Definición: Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatológico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente. Los contenidos mínimos:
Nombre y apellido del paciente y odontólogo que informa.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qué consiste y como se llevará a cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.
Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.
Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.
Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.
Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del paciente y testigos, si la hubiere.

Recomendaciones
Tener en cuenta:

• Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa.
• Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el médico jefe del servicio o equipo. 
• Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos. 
• Que los antecedentes médico odontológicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico. 
• Que cada paso sea redactado por el estomatólogo actuante, identificándose al final con su firma y sello aclaratorio. 
• Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica. 
• La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa. 
• Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen. 
• Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se debe dejar consignado. 
• En caso de interconsultas, hacer constar día y hora del pedido, momento de la realización, siendo fechada y firmada por el especialista consultor. 
• Como examen complementario, realizar una radiografía panorámica por año. 
• Explorar de manera meticulosa. 
• Se deberá trabajar con consentimiento informado.

Ver más en:
https://es.slideshare.net/luismiguelp3/historia-clinica-14338555
https://es.slideshare.net/adonay24/historia-clinica-2508363
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001982.htm
https://medlineplus.gov/spanish/highbloodpressure.html
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000468.htm
https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/frecuencia-respiratoria
https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/3_3.htm