La endocarditis infecciosa es una infección dentro de las cámaras del corazón o en las válvulas cardíacas. La endocarditis infecciosa puede ser desencadenada por un coágulo que se forma en el recubrimiento del corazón o en una de sus válvulas en respuesta a un daño en la superficie de la válvula. Una vez que se forma este coágulo, las bacterias que pueden estar presentes en el torrente sanguíneo (bacteremia) pueden adherirse al coágulo y proliferar (multiplicarse) dentro de este y, de este modo, interferir de manera eventual en el funcionamiento del corazón.La bacteremia es el resultado ocasional normal de las actividades diarias, como cepillarse los dientes, o de otras actividades, como los procedimientos médicos y dentales. Las superficies de la boca, del tracto urinario y del tracto gastrointestinal tienen muchos tipos de bacterias diferentes que crecen sobre ellas. Cualquier procedimiento que rompa esta superficie puede hacer que las bacterias entren en el torrente sanguíneo de forma temporal pero, por lo general, son eliminadas por el sistema inmunitario del cuerpo.
La endocarditis infecciosa (EI) es la infección endovascular (endocardio) de las estructuras cardíacas en contacto con el flujo sanguíneo, pero se incluye además en la definición a la infección endovascular de grandes vasos intratorácicos y de cuerpos extraños cardíacos.
De acuerdo a la evolución clínica se divide en:
- Aguda: Sintomatología< 6 semanas, generalmente con un curso fulminante, estado tóxico sistémico. (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae). Generalmente sin lesión cardiaca subyacente.
- Subaguda: Sintomatología >6 semanas, evolución insidiosa, curso indolente, generalmente existe enfermedad cardiaca previa o antecedente de cirugía cardiaca.(S. grupo viridans, Streptococcus spp.).
Síntomas:
- Fiebre prolongada (56-100%)
- Ataque al estado general (40-79%)
- Fatiga, debilidad
- Pérdida de peso (8-83%)
- Falla cardiaca (9-47%)
- Artralgias (16-38%)
- Dolor torácico (5-20%)
- Hallazgos neurológicos (12-21%)
- Hallazgos gastrointestinales (9-36%)
Signos:
- Fiebre
- Esplenomegalia (55%) (en lactantes <10%).
- Soplo nuevo o soplo previo cambiante (24%).
- Manifestaciones hemorrágicas trombóticas.
- Manifestaciones cutáneas (40%): petequias en piel (33%), subungueales, paladar,conjuntivas, mucosa bucal.
- Hemorragias en astilla (5%).
- Lesiones de Janeway: lesiones hemorrágicas indoloras en palmas de manos yplantas de pies (5%).
- Manchas de Roth: Lesiones hemorrágicas en retina(5%).
- Trastornos neurológicos (20-40%): trombosis cerebral, hemiplejia, encefalopatía absceso cerebral y cuadros psicóticos.
- Manifestaciones inmunológicas: Nódulos de Osler: Induraciones dolorosas en las puntas de los dedos de manos y pies (7%).
- Fenómenos embólicos (28%): bazo, grandes vasos, pulmón, retina, arterias coronarias.
- Clubbing (14%)
- Afección renal: glomerulonefritis, infarto renal, hematuria microscópica (50%).
Estudios de laboratorio
- Biometría Hemática completa.
- Reactantes de fase aguda: Proteína C reactiva (PCR) y VSG.
- Función renal y hepática: BUN, creatinina, ALT, AST, FA, LDH.
- Examen General de Orina: Proteinuria (50-65%) y hematuria microscópica (50%).
- Hemocultivos:
- Pacientes clínicas estables: una serie de 3 en 24hrs (cada 8 hrs) c/u con mínimo 2ml de sangre (en menores de 2 años) y 5 ml (en mayores de 2 años).
- Pacientes agudamente enfermos: una serie de 3 en un lapso de 1 hora.
- Factor reumatoide. (aumentado en 50% de los casos).
- Observar fondo de ojo.
Estudios de Gabinete:
- Rx de Torax PA
- Ecocardiograma transtorácico:
- Búsqueda de vegetaciones valvulares
- Abscesos del miocoardio
- Otras complicaciones
- Ecocardiograma trasesofágico:
- Pacientes con resultado dudosos (excepcional en pacientes <20 kilos).
- Pacientes con ventana torácica inadecuada (Ej. Pectum excavatum con gran deformidad).
- Pacientes obesos.
Tratamiento
- Usar antibióticos bactericidas y evitar antibióticos bacteriostáticos.
- Administración de tratamiento intravenoso (IV) por 4 a 6 semanas.
- En el tratamiento empírico siempre deben utilizarse combinaciones sinergistas.
- Al aislar germen es necesario solicitar patrón de susceptibilidad y concentraciones mínimas inhibitorias (CIM).
- No se debe cambiar de esquema antibimicrobiano por el solo hecho que la fiebre no ceda a las 48-72hrs, ya que la fiebre puede tardas hasta 10 días en desaparecer.
Profilaxis para procedimientos dentales: Procedimientos dentales que involucren la manipulación de tejido gingival o la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral.
Los antibióticos profilácticos (preventivos) deben ser administrados a las personas que tienen más probabilidades de tener complicaciones graves, en caso de desarrollar una endocarditis infecciosa. En estas personas, los antibióticos profilácticos son recomendados antes de los procedimientos dentales, que son los que tienen el mayor riesgo de que las bacterias ingresen en la sangre.
Los antibióticos profilácticos deben ser tenidos en cuenta para las personas que tienen:
- Válvulas cardíacas protésicas
- Episodios pasados de endocarditis infecciosa
- Trasplantes de corazón que pueden desarrollar una enfermedad en las válvulas cardíacas
- Enfermedades cardíacas congénitas (presentes desde el nacimiento), y a quienes se les han colocado materiales o dispositivos protésicos en el corazón en el término de los últimos 6 meses
- Enfermedades cardíacas congénitas cuyos defectos cardíacos no han sido reparados por completo o con defectos que permanecen en el lugar donde se colocó un parche o dispositivo protésico, o cerca de este.
En el caso de los pacientes que necesitan antibióticos profilácticos, es ideal que estos medicamentos sean administrados antes de un procedimiento dental. Si se omite esta dosis, los pacientes pueden recibir antibióticos hasta 2 horas después del procedimiento.
El antibiótico que se receta con más frecuencia es la penicilina oral. A las personas que son alérgicas a la penicilina se les puede dar cefalosporinas, macrólidos (diferentes clases de antibióticos) o clindamicina. Para las personas que no pueden tomar medicamentos por boca, existen formas inyectables de estos antibióticos.
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