Implantes dentales

Un implante es un sustituto artificial de la raíz de un diente perdido. Un implante dental tiene forma roscada con materiales biocompatibles. Son confeccionados en titanio, introducidos a presión o rosqueados dentro del hueso de los maxilares Desde el año 1964 en que el profesor Brånemark descubrió la osteointegración, los implantes dentales han pasado de ser un sueño a convertirse en una realidad científica conocida y exigida por la gran mayoría de nuestros pacientes.


 Partes del implante: 

Cuerpo: Es la porción introducida en el hueso, Es la porción intermedia.
Módulo de cresta: Es la porción superior.
Ápice: Es la punta

 Pilar: Es la porción del implante que sostiene la prótesis.
Tipos de pilares: 
Pilar Para Atornillado: Tornillo o rosca para fijar la prótesis.
Pilar Para Cementado: Muñón al que corona, un puente.
Pilar Para Retenedor: Anclaje que soportará una prótesis removible.

Tipos De Implantes 
Según su localización en relación al hueso:

  • Subperiósticos o yuxtaóseos: Forma de silla de montar sobre la cresta ósea (entre periostio y hueso alveolar).
  • Endoóseos, Introducidos en el hueso alveolar, son de forma cilíndricos. Dependen de un acondicionamiento de la superficie que proporciona retenciòn microscópica y unión al hueso. Diseño de tornillo se enroscan en el lecho óseo ,presentan elementos retentivos para la fijación inicial del hueso. 
El paciente escogido para un tratamiento de implantes, debe ser fundamentalmente una persona con un estado psicológico estable y en el caso de que exista alguna enfermedad sistémica, estar médicamente controlada.

Hay factores estéticos que se deben siempre tener muy en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico:
  • línea de sonrisa (alta o baja)
  • línea media
  • armonía de la cara
  • planos oclusales
  • anatomía de los dientes
  • altura y anchura del hueso

Habrá que analizarlos en profundidad, bien para amoldarnos a ellos, o para intentar modificar todas aquellos factores que se puedan variar, para así, lograr el mejor resultado final de las restauraciones.

Se realizará una férula radiológica (con un material radiopaco: sulfato de bario y a partir de un encerado de estudio previamente efectuado), la cual se utilizará posteriormente como férula quirúrgica. Ésta, aportará gran cantidad de información, como por ejemplo la inclinación que se tendrá que dar a los futuros implantes en relación a la restauración ideal que se va a realizar, pudiéndose hacer una idea del estado en que quedará el hueso, una vez que se produzca la remodelación del espacio biológico (1,5-2mm)y por lo tanto, sabiendo de forma objetiva la posibilidad de futuras recesiones de los tejidos blandos periimplantarios.

La férula radiológica permitirá, por otro lado, poder observar la distancia que existe desde el punto de contacto de nuestra restauración ideal hasta el hueso interproximal adyacente al implante a ubicar, distancia que ayudará durante el diagnóstico, a saber la predictibilidad de lograr una papila.

Es fundamental, por lo tanto, que antes de realizar cualquier tratamiento en el sector anterior, se conozcan los principios básicos a tener en cuenta para lograr en cada caso la mejor estética posible, poder diagnosticarla y llevarla a su ejecución.

Aspectos quirúrgicos:
  • Diseño de la incisión.
  • Colocación del implante de forma tridimensional:
    • Apico – Coronal.
    • Buco – Lingual.
    • Mesio – Distal.
  • Selección del tipo de carga.
Aspectos protésicos:
  • Selección del tipo de restauración deseada.
  • Pilares de cicatrización.
  • Diseño de la prótesis provisional o definitiva, dependiendo del caso.

Diseño de la incisión
El primer aspecto quirúrgico que se debe tener en cuenta es el diseño de la incisión a realizar. Se recomendarán dos tipos dependiendo de los distintos casos clínicos:
  • Incisión Crestal-palatino o lingual respetando las papilas del diente adyacente.
  • Incisión Crestal-palatino o lingual, incluyendo en la misma la papila del diente adyacente.
En todos los casos se intentará mantener la mayor cantidad de tejido queratinizado posible, ya que éste aportará mayor protección del implante y por supuesto un buen resultado estético; por éste motivo todas las incisiones se recomienda realizarlas a nivel de la cresta un poco hacia palatino-lingual, ya que es en esta zona donde más tejido queratinizado existe.

El segundo factor a tener en cuenta a la hora de realizar el diseño de la incisión, es el mantenimiento o no de la papila del diente adyacente a la zona a intervenir, ya que se comprobó que cuando se respetan las papilas del diente adyacente, la pérdida ósea en altura de la zona interproximal fue menor que la observada en los tratamientos realizados cuando las papilas fueron incluidas en la incisión, disminuyendo así las probabilidades de obtención de la papila. Por lo tanto, se recomienda siempre que no exista una recesión de las papilas adyacentes, la realización de incisiones conservando las mismas en los dientes vecinos. Una vez realizada la incisión deseada, se hará la secuencia de fresado siempre siguiendo el protocolo de la casa comercial correspondiente y se procederá a la posterior ubicación del implante en el sitio apropiado. La colocación debe ser de forma tridimensional, es decir teniendo en cuenta no solo las distancias mesiodistal, sino buco-lingual y apico-coronal procurando de esta forma que se produzca la menor pérdida ósea posible cuando posteriormente se lleve a cabo la remodelación del espacio biológico (1,5 – 2mm), consiguiendo la mayor cantidad de tejido interproximal (papila) y la menor recesión de tejidos blandos periimplantarios (recesiones gingivales).

 En el caso de tener que colocar un implante unitario entre dos dientes naturales, se deberá mantener una distancia mesio-distal entre el implante y el diente natural de 1,5 mm como mínimo, ya que si fuera menor la remodelación del espacio biológico periimplantario llevaría a perder en altura interproximal mayor cantidad de hueso y, por lo tanto, se tendría peor pronóstico para la obtención de la papila.

En aquellos casos donde se coloquen dos implantes contiguos, la distancia mesio-distal que se debe mantener entre ellos es mayor de 3 mm, se sabe que, en todos aquellos casos donde la distancia era menor de 3 mm, una vez producida la remodelación del espacio biológico existente en todos los implantes, el hueso interproximal disminuía en mayor medida en altura, perdiendo así el soporte óseo necesario para mantener la tan deseada papila.




Otro aspecto que no se deberá nunca olvidar es la ubicación apicocoronal, es decir la profundidad a la que se insertará dicho implante. En este apartado es muy importante tener siempre en consideración dos referencias anatómicas:
  • Línea amelocementaria
  • Margen gingival
En aquellos casos donde se tenga referencia de los dientes adyacentes, se dejará el implante a una distancia media de 2-3 mm apicalmente respecto a la línea amelocementaria. En los casos edéntulos, se utilizará el margen gingival como guía, dejando el implante situado apicalmente a éste entre 2-4 mm, normalmente 3 mm. Otro factor que se deberá tener en cuenta a la hora de colocar el implante en una orientación apico-coronal será el tipo de restauración final que se haya proyectado realizar, ya que en aquellos casos donde se vaya a utilizar un pilar intermedio y no directo a la cabeza de implante, habrá que enterrar éste un poco más, para así lograr el perfil de emergencia deseado (2-3 mm).

La colocación buco-lingual del implante es la que dará mayor o menor recesión a nivel de la zona más coronal del margen gingival vestibular, debido a la producción de una mayor o menor pérdida de soporte óseo de la cortical externa, siendo este área crítica en la estética del sector anterior. Una inclinación exagerada hacia bucal o simplemente siguiendo el eje de la raíz del diente preexistente, dejará una cortical externa demasiada fina, desapareciendo ésta en el momento en el que se lleve a cabo la remodelación ósea del espacio biológico. Esto ocurrirá también siempre que se utilicen implantes de diámetro ancho en el sector anterior. Se recomienda la colocación de implantes de diámetro standar en los sectores anteriores y minimamente hacia palatino-lingual.

Selección del tipo de carga
Una vez situado el implante en la posición deseada se valorará el tipo de carga que se dará a la restauración final. En este momento se tendrán que analizar dos factores fundamentales:
  • Estabilidad primaria obtenida en la inserción del implante.
  • Estado anatómico de la zona quirúrgica.
La estabilidad primaria es un requisito indispensable durante la colocación de los implantes dentales, disminuyendo en gran medida el porcentaje de éxito de osteointegración en aquellos casos que no se obtenga. Se recomienda que ésta se produzca con una fuerza mínima de 20N-cm y un máximo de 40N-cm. Cifras mayores podrían producir necrosis ósea con el consiguiente problema al realizarse el proceso de la osteointegración.
  • Situación con diente remanente y buen hueso: En primer lugar se realizará la extracción del diente de la forma más atraumática posible con el fin de lograr mantener la mayor cantidad de hueso. Posteriormente se procede a colocar el implante respetando meticulosamente los apartados anteriores. Se podrá enterrar el implante o colocar el pilar de cicatrización y esperar entre 3 y 4 meses para poner la corona definitiva, lo que evitará la segunda fase quirúrgica en esta última situación. También existirá la posibilidad de realizar la técnica de carga o función inmediata. La elección de una u otra solución, dependerá de la estabilidad primaria del implante, pudiéndose realizar en casos de unitarios del sector anterior y bicúspides (en molares no hay necesidad de utilizar esta técnica) y puentes parciales anteriores y posteriores. En estos casos el único objetivo que se persigue es solucionar la estética del paciente con una prótesis fija sobre implantes sin ningún tipo de actividad masticatoria (solo función estética y no función oclusal), es decir sin ningún tipo de contacto dentario a dicho nivel, ni en máxima intercuspidación ni en movimientos de lateralidad, aunque sean del grupo anterior.
  • Situación con diente remanente y mal hueso: En estos casos se realizará la extracción del diente analizando al mismo tiempo la situación de las corticales, prestando especial atención a la vestibular. En el caso de que alguna de éstas no estuvieran conservadas, se procedería a realizar técnicas regenerativas óseas el mismo día de la extracción junto con PRP (plasma rico en plaquetas). De esta forma desde el primer momento se cuidará el mantenimiento tanto de tejidos duros como blandos. Posteriormente a la extracción, se esperará un tiempo mínimo de 2-4 meses y se procederá a la fase quirúrgica del implante, siempre que no se requiera un segundo injerto para obtener un volumen óseo extra, en cuyo caso se esperaría, a partir de este momento, entre 6 y 9 meses para colocar los implantes.
  • Situación sin diente remanente y buen hueso: En está situación se colocará el implante directamente y si existe una buena estabilidad primaria, se realizará la técnica de carga o función inmediata
  • Situación sin diente remanente y mal hueso: En estas situaciones se realizarán las diferentes técnicas regenerativas óseas y de tejidos blandos para la obtención de un área ideal, antes de realizar la colocación del implante. Dependiendo del hueso logrado, se efectuará una carga inmediata sobre el tornillo o se preferirá que transcurra un tiempo de espera de osteointegración, siendo la posibilidad de obtener una estabilidad primaria fundamental en esta decisión.

Aspectos protésicos en implantologia estética
  • Selección del tipo de restauración: Se habla de directos sobre la cabeza del implante cuando el tornillo que soporta la restauración va directamente a éste. Se recomienda que se puedan atornillar a 32N-cm, realizando la maniobra de «quitar y poner» el menor número de veces posible pues los tornillos pueden deformarse variando su forma inicial y pudiendo causar esto aflojamientos no deseados. La otra forma de restauración es directa al pilar, haciendo éste de puente entre la cabeza del implante y la prótesis definitiva. Irá, por lo tanto la prótesis final atornillada o cementada sobre el pilar, en vez de sobre la cabeza del implante. 
  •  Pilar de cicatrización: En ambos tipos de restauraciones siempre que no se haga una carga inmediata o se utilicen provisionales en la segunda fase quirúrgica, se utilizará el denominado pilar de cicatrización. Servirán para recontornear los tejidos blandos con una anatomía similar a la de la restauración final, logrando así el perfil de emergencia deseado desde la cabeza del implante. Posteriormente se podrían emplear o no pilares intermedios dependiendo de la técnica que se utilice. Existen tres pilares de cicatrización diferentes que podrían usarse según cada caso y el propósito que se quiera lograr:
    • Tipo I: Pilar de cicatrización recto.
    • Tipo II:  Pilar de cicatrización de un diámetro más estrecho que el del implante colocado en la zona mas apical y mas ancho en la zona mas coronal.
    • Tipo III: Pilar de cicatrización del mismo diámetro que el implante colocado en la zona más apical y más ancho en la zona más coronal.

En el sector anterior, se recomienda el uso de pilares rectos y del tipo II, ya que lo que se pretende, es conseguir la mayor cantidad de tejido durante el periodo de cicatrización y posteriormente crear el perfil de emergencia de la forma deseada. En premolares o molares, se pueden utilizar cualquiera de los tres tipos, dependiendo de la cantidad de tejido queratinizado inicial, del diámetro del implante en relación con el de la corona a reemplazar, así como de la distancia del implante al diente o implante adyacente. 
  • Diseño de la prótesis provisional o definitiva:  En toda prótesis sobre implantes se deben tener en cuenta los siguientes aspectos para un buen resultado, tanto estético como funcional, a corto y largo plazo: Ajuste pasivo, Oclusión, Características anatómicas (edad del paciente, sexo, raza), Estética de la prótesis (color, textura, translucidez, fluorescencia). En cuanto a la anatomía específica del provisional o en su caso de la restauracion final, se debe prestar atención, independientemente de lo ya mencionado, a tres factores: Localización del implante, Anatomía de la zona mas apical de la corona (vestibular en contacto con la encía), Ubicación del punto de contacto respecto al hueso. En ocasiones el implante se encuentra situado hacia palatino o lingual en relación a lo que sería la posición correcta de la corona clínica a reponer, existiendo dos soluciones para éstas situaciones.
Cirugía en implantes. 
La cirugía de implantes dentales es un procedimiento que reemplaza las raíces de los dientes con pernos metálicos que parecen tornillos y reemplaza el diente faltante, o dañado, con un diente artificial que tiene el mismo aspecto y que cumple la misma función que los dientes reales. El método seguido para una cirugía de implante dental depende del tipo de implante y del estado de la mandíbula. La cirugía de implante dental puede abarcar varios procedimientos.

El método más practicado para la colocación de implantes dentales es un procedimiento de "cirugía escalonada." La primera etapa consiste en enterrar el implante (que sustituye la raíz del diente) al nivel del hueso, pero por debajo de la encía. Esto protege al implante de las fuerzas mientras cicatriza.  Al final de este proceso de cicatrización, el implante debe exponerse quirúrgicamente al retirar parte de la encía superpuesta. En esta segunda etapa, el cirujano revisa si el implante se integró con éxito y conecta algún tipo de poste que penetra a través de la encía hacia la boca.  Este poste se llama el pilar. Los pilares vienen en muchas formas y pueden ser fabricados como parte del inventario o pueden ser modelados a la medida por su dentista y un laboratorio. Se permite que la encía cicatrice alrededor del pilar y forme un pliegue o reborde a través del cual el dentista tenga acceso al implante mientras prepara la etapa final de restauración que consiste en colocar el diente o los dientes protésicos. Los pilares también deben protegerse de las fuerzas de la masticación durante este periodo para asegurar la integración ósea eficaz y la cicatrización exitosa. Una vez que los implantes han tenido la oportunidad de cicatrizar y se ha comprobado su integración, se lleva a cabo el paso final de la restauración. Esta etapa consiste en fabricar y conectar los dientes protésicos a los implantes osteointegrados de manera exitosa.


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