Endodoncia

La endodoncia, también conocida como tratamiento de conductos, es el procedimiento que utilizan los odontólogos para eliminar -en parte o en su totalidad- la pulpa del diente y sellar el conducto pulpar, La causa más frecuente de la infección y consecuente inflamación y necrosis de la pulpa.

Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico.

a) Llenado de la historia clínica.

b) Realizar las pruebas diagnósticas principales: palpación, percusión y térmicas

La percusión la podemos llevar a cabo golpeando el diente afectado y los dientes contiguos de una manera muy suave, en sentido vertical y horizontal. Una respuesta positiva que exista dolor a la percusión, nos indicará que existe un ligamento periodontal inflamado

La palpación la realizaremos tocando el fondo de saco del área afectada, y también se recomienda tocar el fondo de saco del área opuesta para percibir si existe alguna diferencia. En caso de existirdolor a la palpación o percibir alguna inflamación.

La prueba térmica al frío se realiza aplicando refrigerante como por ejemplo: el endo-ice, sobre un cotonete y éste se lleva a la superficie del diente o dientes que se quieran testar dejándolo por unos segundos para ver si existe respuesta o no. Las pruebas térmicas nos sirven para comprobar si existe o no vitalidad pulpar. La respuesta puede ser de dolor que se quita al retirar el estímulo, dolor que se queda aun retirando el estímulo y/o ausencia de respuesta.

Las pruebas eléctricas nos sirven también para detectar vitalidad o sensibilidad pulpar. Se realiza con un pulpómetro o vitalómetro, y aplicando la parte activa de éste sobre la superficie del diente, debiendo existir, entre el diente y el electrodo, algún conductor de corriente como dentífrico.

La prueba al calor se puede realizar calentando una barrita de gutapercha y colocándola sobre la superficie del diente, untando vaselina entre la superficie del diente y la gutapercha para evitar que la gutapercha se pegue al diente y producir una quemadura. También esta prueba nos sirve para detectar vitalidad pulpar.

c) Toma y revelado adecuado de radiografías para el tratamiento endodóntico.

Para obtener radiografías con la menor distorsión posible, se utilizarán las técnicas de la bisectriz o técnica del paralelismo dependiendo del caso. En cuanto a la angulación horizontal, se deberán tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que aparecen superpuestos como por ejemplo el primer premolar superior que tiene un conducto vestibular y otro palatino. la placa radiográfica en el paciente siempre se deberá hacer con una pinza portaagujas o de mosquito.

d) Diagnostico:

         Alteraciones pulpares:

• Pulpitis reversible
• Pulpitis irreversible

a) Aguda (sintomática)

b) Crónica (asintomática)

• Pulpitis hiperplásica (polipo pulpar)
• Reabsorción dentinaria interna
• Calcificación pulpar
• Necrosis pulpar

Alteraciones periapicales:

• Periodontitis apical aguda
• Absceso alveolar agudo
• Periodontitis apical crónica
• Absceso alveolar crónico
• Absceso fénix
• Osteoesclerosis periapical

Pasos para la endodoncia

1. Anestesia.
2. Aislamiento absoluto del campo operatorio.

El aislamiento del campo operatorio en endodoncia es un procedimiento obligatorio

     3. Realizar una correcta apertura coronaria.

Para el acceso a cámara pulpar utilizaremos fresas de carburo esféricas del #2, 4 y 6. También es muy útil la fresa endoz para la rectificación de paredes en piezas posteriores, ya que tiene punta inactiva. Es necesario eliminar caries y obturaciones presentes.

    4. Determinación de la longitud de trabajo.

También se le conoce a este procedimiento endodóntico como cavometría, conductometría u odontometría. a vamos a conocer la longitud del diente desde un punto de referencia, ya sea el borde incisal en el caso de dientes anteriores, o una cúspide en el caso de dientes posteriores hasta la unión cemento-dentina-conducto (c.d.c.) la cual se encuentra aproximadamente a 1 mm del vértice anatómico del diente. Es un paso muy importante, ya que nos va a indicar el límite apical de nuestra preparación con las limas, y el de la obturación con las puntas de gutapercha. Principalmente existen dos métodos para determinar la conductometría: El radiográfico y el electrónico.

a)      Método radiográfico:

·         En la radiografía preoperatoria colocar una lima con tope de goma sobre el diente a tratar y ver cuánto mide desde el borde incisal hasta el ápice radicular

·         Restar 1 mm a la longitud obtenida

·         Introducir la lima al interior del conducto y ver que el tope de goma quede en el borde incisal o en el punto de referencia elegido

·         Tomar radiografía y ver cómo estamos con respecto al límite c.d.c. y hacer el ajuste necesario, es decir, aumentar o restar a la longitud de la lima y en caso necesario tomar otra rx. hasta ver la posición correcta de la lima con respecto al límite c.d.c.

·         A esta radiografía la llamaremos de conductometría. En los casos de dientes con dos o más conductos, tendremos que tomar radiografías con angulación mesio-radial o disto-radial

b)      Método electrónico

·         Preensanchamiento del tercio cervical y medio del conducto con limas manuales y fresas gates glidden o en su caso con instrumentos rotatorios de nickel-titanium

·         Irrigación del conducto y cámara pulpar.

·         Secado de cámara pulpar y entrada del conducto radicular.

·         Colgar el clip o gancho metálico en el labio del paciente.

·         Colocar la lima en el conducto radicular de preferencia una lima delgada número 10 o 15.

·         Colocar el electrodo del cable gris al vástago metálico de la En este momento aparecerá en la pantalla del aparato una lectura a través de una línea de barras que va desde el número tres aproximándose al número uno

·         Llevar la lima suavemente hacia apical y al mismo tiempo observando la pantalla hasta que la línea de barras llegue al indicador que está en la parte media del número 1. Cuando sucede esto la muelita que aparece en el extremo inferior izquierdo de la pantalla empieza a falsear, lo que nos indica que nos encontramos en la posición correcta

·         Ajustamos el tope de hule al punto de referencia y retiramos el electrodo de la lima

·          Quitamos el clip del labio del paciente.

·         Retiramos con mucho cuidado la lima del conducto radicular y medimos la longitud en la regla milimétrica y de esta manera dejamos establecida la longitud de trabajo.

·         Llevamos la lima de nuevo al conducto a longitud determinada por el aparato y realizamos una verificación radiográfica.

·         Contraindicaciones en pacientes que estén utilizando un marcapaso.

        5.       Preparación del conducto radicular utilizando la técnica apropiada.

                       a)      Técnica de Step-back (en casos de biopulpectomía).

        ·         Apertura coronaria.

        ·         Conductometria con lima 15, 20 o 25 dependiendo del grosor del conducto. A esta lima le llamaremos Lima Apical Inicial L.A.I.

        ·         Instrumentación del conducto a la longitud de trabajo establecida por nuestra odontometría desde la lima 15 o la lima apical inicial, hasta una lima, la cual determinaremos dependiendo del grosor del conducto. A esta lima le llamaremos instrumento memoria I.M.

       ·         Irrigar el conducto cada dos limas que utilicemos.

       ·         Retroceso: Después de utilizar nuestro instrumento memoria, usaremos una lima del calibre siguiente pero restándole 1 mm de la odontometría establecida. Se utilizan 4 o 5 limas para el retroceso.

      ·         Instrumentación final con el instrumento memoriaa longitud establecida por la conductometria.

                     b)      Técnica híbrida (se puede usar en casos de bio o necropulpectomía).

       ·         1° fase de la preparación: Preparación del tercio cervical y medio del conducto radicular.

1. Determinación de la longitud provisional de trabajo (LPT): Esta se determina midiendo la longitud del diente en la radiografía inicial a la cual le restaremos 4 o 5 mm.

2. Con la cámara pulpar inundada de líquido irrigante, iniciar la ampliación de esta porción del conducto con limas de la 15 a la 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta nuestra LPT. Nota: colocar el tope de goma ajustado a la LPT.

3. Llevar la fresa gates-glidden 3 hasta tercio cervical del conducto.

4. Llevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LPT establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. Irrigación.

       ·         2° fase de la preparación: Preparación del tercio apical del conducto radicular.

1. Tomar la odontometría teniendo en cuenta la longitud del diente en la rx. inicial y restándole 1 mm de seguridad, llevar nuestra lima número 15 o 20 al interior del conducto a la longitud establecida y tomar una radiografía. Si la punta de la lima se encuentra a .5 o 1 mm del ápice radiográfico, estaremos en la posición correcta y esa será nuestra Longitud Real de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustes necesarios y tomar otra radiografía

2. Instrumentación del tercio apical. Una vez que determinamos nuestra LRT, iniciaremos nuestra instrumentación con la lima más pequeña con movimientos cortos de limado y ensanchado. De esta manera y progresivamente iremos ampliando la porción apical hasta determinar cuál es el instrumento hasta donde deberemos parar nuestra instrumentación. A este último le llamaremos INSTRUMENTO MEMORIA. En conductos muy estrechos y curvos, nuestra instrumentación no deberá ser mayor de una lima 30 o 35, ejemplo: algunos incisivos laterales superiores, incisivos inferiores conductos mesiales de molares inferiores y vestibulares de molares superiores. En conductos de calibre mediano por ejemplo: premolares superiores e inferiores, algunos laterales superiores, algunos incisivos superiores e inferiores y caninos, conductos palatinos de molares superiores y distales de molares inferiores nuestra instrumentación podrá llegar a lima 35, 40 o 45. En conductos amplios y rectos ejemplo: algunos incisivos centrales superiores, premolares inferiores, caninos superiores e inferiores, nuestra instrumentación podría llegar a calibres más gruesos, ejemplo: lima números 50, 55, 60, 70, 80 y hasta más en casos de pacientes muy jóvenes.

3. Retroceso (Step-Back) Una vez que determinamos nuestro INSTRUMENTO MEMORIA, utilizaremos otros cuatro instrumentos de calibres más gruesos para ampliar la porción apical del conducto, restando 1 mm a cada instrumento.

        6.       Utilización de soluciones irrigadoras y la manera adecuada de llevarlas al conducto.

Las principales soluciones irrigadoras que utilizaremos serán:

·         Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar, periodontitis apical aguda, periodontitis apical crónica, absceso apical agudo y en casos de retratamientos

·         Suero fisiológico (en casos de pulpitis irreversibles)

·         E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificado y como irrigación final para remover la capa de barro dentinario). Se recomienda su uso alternándolo con el hipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipoclorito y otra con EDTA siempre dando la última irrigación con EDTA utilizaremos jeringas endodónticas especiales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite llevarlas a una profundidad adecuada al interior de conducto

       7.       Eliminación de la capa de barro dentinario.

La aplicación de una solución quelante como irrigación final nos permite obtener paredes dentinarias del conducto radicular más limpias

       8.       Medicación intraconducto.

La medicación intraconducto más utilizada y aceptada universalmente es el hidróxido de calcio químicamente puro

       9.       Colcación del cono maestro de gutapercha y toma de radiografia

      10.   Obturación de conductos. 

                a)      Espatular el cemento (consistencia adecuada).

                b)      El uso de espaciadores para la condensación lateral.

                c)      Corte de la gutapercha y eliminación de la misma de la cámara pulpar.

                d)      Colocación de la obturación temporal.