Palatoplastia


La principal discapacidad en los pacientes con paladar hendido y fisura palatina es el habla, se produce una hipernasalidad en el escape del sonido a la cavidad nasal durante la producción de múltiples consonantes y vocales. El cierre definitivo del paladar se produce una semana posterior a la formación completa del labio superior, por lo que las hendiduras del labio superior y el paladar se consideran entidades diferentes. El objetivo principal del cierre de la fisura palatina es la movilización de los tejidos palatinos hasta la aproximación tisular con la menor tensión.

 

La palatoplastía se enfoca en 3 técnicas de las que se han producido combinaciones y modificaciones.

  • Bernard Von Langenbeck  en 1861 describe  el cierre de la fisura palatina levantando dos colgajos de mucoperiostio del paladar duro. Se trata de una aproximación de lado a lado de los márgenes de la hendidura del paladar duro y del blando, con separación de las fibras del músculo elevador de su inserción ósea y con incisiones laterales de descarga. Se puede añadir también un colgajo de vómer para proporcionar una doble capa al cierre del paladar duro.
  • Wardill-Kilner:  Se realiza un avance del mucoperiostio del paladar duro mediante colgajos de avance en V-Y. La mayor elongación se obtiene sobre todo de la mucosa nasal del paladar blando, puesto que el mucoperiostio es muy rígido. Como consecuencia del avance en V-Y, quedan dos zonas de hueso membranoso expuestas que, aunque suelen granular rápidamente, epitelizando por completo en 2 ó 3 semanas, pueden dejar zonas de cicatriz retráctil que distorsiona el crecimiento maxilar y la oclusión dental.
  • Doble Zplastia inversa de Furlow, no incluye incisiones laterales de descarga. Se trata de una intervención de tejidos blandos primariamente y consiste en dos Z-plastias, una en la mucosa oral y otra orientada en el lado contrario de la mucosa nasal del paladar blando; el músculo elevador queda incluido en el colgajo de pedículo posterior de la Z-plastia, de forma que el elevador de un lado permanece en el colgajo de mucosa oral mientras que el contralateral queda en el de mucosa nasal. El paladar duro se cierra con un colgajo de vómer en una o dos capas, si es posible avanzar el mucoperiostio de los bordes de la fisura

 

La región más difícil para el cierre palatino es el paladar duro, por lo que se propone: en los casos de paladar hendido secundario incompleto 2/3, realizar veloplastia intravelar asociada a faringoplastìa.

 

A) Infiltración submucosa en el paladar de solución de Lidocaína 1% con Adrenalina.


B) En la parte del paladar duro, para lograr el cierre sin tensión, realizar una incisión paralela a la hendidura a 1 cm de distancia de la misma en cualquiera de los dos colgajos palatinos, para eliminar la tensión en el cierre de la hendidura.


C) El sitio de la incisión queda cruento, viéndose por abajo el hueso palatino que epitelizará sin problemas.


D) En caso necesario se realizará el mismo procedimiento en el lado contralateral para suturar sin tensión la hendidura en la línea media.

 

Las técnicas tradicionales hacen uno o dos cortes pero hasta el borde lingual del paladar duro, cerca de las piezas dentarias

En el caso de que se trate de un paladar hendido secundario completo, efectuaremos el mismo procedimiento.

 

Cuando se trate de una hendidura palatina unilateral:

A) Solamente se elevará un colgajo palatino basado en los vasos palatinos posteriores (de preferencia en el lado fisurado)


B) Se traccionará hacia el lado sano; si no existe tensión para el cierre se realizará la palatoplastia (elevando en el paladar duro del lado normal una pequeña porción y en el paladar blando separando la mucosa nasal del colgajo miomucoso oral, para lograr el cierre palatino por planos).

 

La hendidura palatina (en labio y paladar hendido unilateral) no debe exceder el ancho de uno de los colgajos mucoperiósticos, ya que de lo contrario se tendrán que elevar ambos colgajos como en otras técnicas ya descritas. Precisamente por esta razón no recomendamos esta técnica para hendiduras labio palatinas bilaterales.

 

El promedio de tiempo quirúrgico de las técnicas que se usan habitualmente para palatoplastia es de 90 minutos (3); con la técnica que proponemos el tiempo quirúrgico promedio es de 50 a 60 minutos.

 

Historia de la Palatoplastia


En 1826 Dieffenbach en Alemania, describió y utilizó un colgajo de doble pedículo, cada uno irrigado por las arterias palatina anterior y posterior de cada lado.

En 1861 Von Langenbeck utilizó también el periosteo en el colgajo para obtener mejor irrigación, consiguiendo mejores resultados. La técnica se puede hacer en dos tiempos; primero, desprendiendo los colgajos mucoperiósticos y se movilizan hacia la línea media para hacer el cierre, practicándose incisiones laterales de relajación que cicatrizan rápidamente por segunda intención.

En el segundo tiempo se hace el cierre del paladar blando, se practican incisiones para separar la mucosa nasal y exponer la capa muscular.

A continuación, se hacen las incisiones laterales de relajación, se cierra la mucosa nasal y se fractura el gancho de la apófisis pterigoides para movilizar el tendón del periestafilino externo. Luego se procede a hacer el cierre de la mucosa nasal, capa muscular y mucosa bucal.

Passavant, en 1862 estudió el funcionamiento velofaríngeo y trató la falta de longitud del paladar blando, diseñando varias técnicas; llamó la atención y descubrió el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución. Con el transcurrir de los años, se ha denominado “Rodete o protuberancia de Passavant”.

En 1922 Víctor Veau dió una contribución muy importante en la cirugía del paladar al descubrir el efecto negativo de la cicatriz contráctil en la superficie nasal de los colgajos no tapizados con mucosa. Para corregir esto tomó colgajos de mucosa nasal adyacente y del vómer, para cubrir las superficies cruentas y de esta manera reducir el acortamiento que se produce durante la cicatrización.

Dorrance observó que las reconstrucciones quedaban aún cortas y en 1925 describió su técnica para alargar y relajar el paladar blando. La hacía en dos tiempos, primero colocaba un injerto de piel en la superficie cruenta del colgajo mucoperióstico y varias semanas después levantaba el colgajo de nuevo y terminaba la operación. Brown, varios años después obtuvo el alargamiento sin seccionar las arterias palatinas.

En 1928 Wardill describió una técnica para el cierre mediante colgajos mucoperiósticos en forma “v – y” que producen un alargamiento suficiente. Para obtener un mejor cierre velofaríngeo, realizó una incisión horizontal en la pared posterior de la faringe, la cual cerrada verticalmente produce un aumento de la protuberancia de Passavant, disminuyendo la luz de la faringe.

 

Existe otra técnica utilizada en estos casos, cuya denominación es el método “San Venero Roselli”, que consiste en evaluar el caso y concluir en que la técnica de Wardill no será suficiente para alargar el paladar, entonces se prolongan las incisiones posteriores más allá de la úvula, siguiendo el pilar posterior de la amígdala.

A través del espacio Ernst se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe; por la incisión retroalveolar y por detrás del gancho de la apófisis pterigoides se introduce verticalmente una tijera Metzenbaum, con disección roma, haciendo real el espacio de Ernst hasta llegar hasta la aponeurosis prevertebral.

Se introduce una gasa montada en una pinza hemostática por el túnel y se realiza la disección para movilizar todo el músculo constrictor de la faringe, para elevar la pared posterior de la misma. Esta maniobra se repite en el lado opuesto y las disecciones se comunican entre sí.

 


Leonard Furlow, en el año 1985, durante el encuentro anual de la Asociación Americana de Cirujanos Plásticos celebrado en Colorado (E.U.A.), presentó una técnica que llamó mucho la atención, la cual consiste en utilizar una doble “z” plastia opuesta, facilitando estas la disección y reposición de los músculos del paladar.

Se construye una hamaca para alargar el paladar blando sin tomar tejidos del paladar duro. Esta técnica es recomendable en el cierre de hendiduras del paladar blando

 
Bibliografia.


  • Enrique Rafael Monserat Soto, Marianella Sillet. Paladar hendido tratamiento quirúrgico (reporte de un caso).          Acta Odontologica de Venezuela. Volumen 40 nº 3 / 2002

  • León Pérez J.A., Sesman Bernal A.L., Fernández Sobrino G.. Palatoplastia con incisiones mínimas: Proposición de una técnica y revisión de la literatura. Cir. plást. iberolatinoam.  [Internet]. 2009  Mar [citado  2018  Ago  12] ;  35( 1 ): 19-26. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922009000100007&lng=es.

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