Retratamiento de fracasos endodonticos

El retratamiento en endodoncia, o reendodoncia, se basa en dos fases principales: la eliminación del contenido de los conductos y la remodelación, la limpieza, la desinfección y la final obturación de los conductos. La reendodoncia se inicia con la colocación de anestesia local en la zona y el posterior aislamiento absoluto, con el dique de goma, para prevenir la contaminación durante todo el tratamiento. A continuación, se remueve la restauración del diente, incluyendo la corona o el poste dental que pueden existir en el diente a reendodonciar. Después, se extrae y remueve el material de obturación de los conductos antiguo mediante la ayuda de limas, sustancias disolventes e irrigantes intraconduto. Cuando los conductos están completamente libres, desinfectados y reconformados, se procede a realizar la obturación de conductos.


La reendodoncia se efectúa cuando la terapia habitual de tratamiento de conductos fracasa. 

El fracaso de la terapéutica de endodoncia puede ser debida a una contaminación de la zona por una caries dental o una pérdida de la restauración después de la endodoncia. En estos casos existe una filtración lo que permite que las bacterias y los agentes irritantes penetren en el conducto y puedan causar patología de nuevo.

Las causas más comunes de la persistencia o la manifestación de afecciones perirradiculares tras el tratamiento de conductos radiculares son:

1- Espacio del conducto contaminado, no limpio:
Los conductos que más habitualmente se dejan sin tratamiento en la práctica clínica son los segundos conductos distales de los molares mandibulares, el segundo conducto de la raíz mesiovestibular de los molares maxilares y el conducto lingual de los incisivos mandibulares.

2- Persistencia o manifestación de afecciones a causa de un sellado apical inadecuado.

3-Persistencia o manifestación de afecciones a causa de una filtración coronal:
El problema de filtración coronal se produce en una serie de situaciones. El caso más evidente es la perdida de la restauración coronal con la obturación de gutapercha expuesta al ambiente oral. Estudios indican que en 20-90 días las bacterias pueden penetrar la más allá del ápice en una obturación de gutapercha correctamente efectuada.

4- Persistencia o manifestación de afección en las raíces dentales con conductos presumiblemente calcificados:
Una lesión perirradicular es la primera evidencia de la presencia de un espacio en el conducto y de tejido necrótico, incluso cuando un conducto se presenta radiográficamente calcificado.

5- Separación de instrumentos: Impide la limpieza y obturación adecuada de los conductos:
Es raro que un instrumento separado en el conducto radicular sea la única causa de fracaso. Lo más probable es que el instrumento bloquee la limpieza conformación y obturación adecuada del conducto, lo que constituye el verdadero problema.

 Lo mejor es eliminar la gutapercha del conducto de forma progresiva para prevenir e paso inadvertido de irritantes a través del ápice.

Conductos amplios:
Cuando se requiere eliminar gutapercha de conductos de diámetro relativamente ancho, como un central maxilar, la mejor técnica es la técnica de limas Hedstrom. La técnica se describe a continuación:
1- Establecer el acceso a toda la cámara pulpar.
2- Ensanchar la cara palatina o lingual del conducto coronalmente 5 mm, utilizando una gattes glidden 5 o 6 para crear una vía mas recta de retirada del material de obturación.
3-Enroscar una lima H o K de gran calibre (n| 45 o superior) en el material de gutapercha. Se puede retirara una obturación de gutapercha mal compactada en una sola pieza.
4- Si se extrae el instrumento dejando el material de gutapercha, insertar un instrumento de calibre superior y repetir el procedimiento.
5- Si fracasa este enfoque, el espacio de conducto ya está preparado para los métodos descritos para conductos más estrechos.
6- Para los clínicos que utilizan instrumental rotatorio existen limas de retratamiento de todas las marcas.

Conductos Estrechos:
1- Utilizar un método convencional de eliminación del material de gutapercha del conducto reblandeciendo la gutapercha con un solvente.
2- Rellenar la cavidad de acceso con un solvente
3- Utilizar una lima del n° 15 o 20 tras 1-2 minutos para permeabilizar fácilmente el conducto.
4- Utilizar una lima Hedstrom o lima rotatoria NiTi para eliminar el sobrante del material, una vez alcanzada la lima 20 o 25.
5- Irrigar con frecuencia con solvente con una jeringa luer-lock para retirar el material reblandecido y ofrecer solvente fresco para la disolución continuada.
6- Tener cuidado al utilizar solvente cerca del foramen apical, ya que el paso de estos mas allá de la raíz provocan graves molestias postoperatorias

Para disolver la gutapercha y otros materiales de obturación utilizados en endodoncia, existen sustancias químicas que nos ayudan a reblandecer estos materiales, haciendo más sencilla su remoción del conducto radicular. Diversos solventes se han utilizado en endodoncia, como el cloroformo, el xilol, eucaliptol, halotano, trementina, aceite de naranjo entre otros.

Cloroformo: El cloroformo es el solvente que disuelve más rápidamente la gutapercha e incluso reblandece transportadores plásticos, sin embargo se ha mencionado como probable carcinógeno y su uso está contraindicado en odontología desde 1976.

Xilol: Estudios muestran que este solvente es muy efectivo sobre la gutapercha, pero es muy irritante sobre la mucosa, tanto por contacto como por inhalación y  puede producir convulsiones, insomnio, excitación, e incluso muerte por depresión respiratoria. Se ha demostrado que el xilol a los 5 minutos era el único solvente entre eucaliptol, aceite de naranjo y halotano que presentaba disolución de los conos de gutapercha.

 Eucaliptol: Uno de los solventes más usados por los odontólogos. Tiene baja toxicidad y agradable olor. Es un débil solvente de gutapercha y para aumentar su velocidad de disolución este debe calentarse.

Aceite de trementina: Es una aceite débil solvente de gutapercha, requiere un periodo de tiempo mayor y debe ser calentado a 71°C para disolverla.

Halotano: Es un hidrocarburo fluorinatado, relativamente no toxico, volátil y no inflamable, utilizado en la inducción de la anestesia. Tiene capacidad de inducir depresión respiratoria por lo que debe ser manipulado con cuidado. Es altamente volátil lo que dificulta su manipulación.  se probo que este solvente fue el único con capacidad antimicrobiana para C albicans, E faecalis y P aeruginosa y S Aureus (a los 15 minutos).

Aceite de naranjo: Fue inicialmente presentado como un aceite esencial, capaz de disolver conos de gutapercha en forma similar al xilol con lo que puede ser utilizado como un solvente alternativo.  Una de las ventajas principales de estos aceites es su nula toxicidad ya que son de consumo humano y su bajo costo. Se demostro que este solvente a los 15 minutos fue muy superior a el xilol, halotano y eucaliptol en disolver conos de gutapercha.

 DMS IV:  Este solvente está compuesto esencia de orégano, acetato de etilo y acetato amílico ISO. Esta indicado para desobturaciones inmediatas y diferidas de conductos obturados con preparaciones en base a eugenol. Al realizar desobturaciones diferidas hay que tener cuidado de no utilizar cementos temporales en base a eugenol.

Endosolv E y Endosolv R: Son solventes endodónticos de la marca Septodont. Endosolv E es para cementos con base de eugenol y Endosolv R para material de obturación en base a resina. Se clasifica como toxico debido a que puede ser irritante ocular, dañino para el feto y si es tragado

Ver más en:
http://www.postgradosodontologia.cl/endodoncia/images/EspecialidadEndodoncia/Seminarios/2011-2012/SeminarioDesobturacionYSolventesDeGutapercha.pdf
https://estudidentalbarcelona.com/consiste-retratamiento-endodoncia/