La candidiasis o candidosis oral es la enfermedad infecciosa ocasionada por el crecimiento de las colonias de Cándida y la penetración de las mismas en los tejidos orales cuando las barreras físicas y las defensas del huésped se encuentran alteradas. Es la infección micótica de afectación oral más frecuente. A pesar de que la C. albicanses la especie oral más prevalente y la que con mayor frecuencia se convierte en patógena, se han conseguido aislar en el ser humano cerca de 20 géneros y casi 90 especies de levaduras. La mayoría son del género Cándida, aunque hay otras especies de hongos como la Rhodotorula glutinisy el Saccharomyces cerevisae, se encuentran en la boca ocasionalmente y no se conoce que causen infecciones.Para que los C. albicans pase de su estado comensal a un estado patógeno, han de coincidir: factores de virulencia del hongo, alteración de los mecanismos de defensa frente a la infección candidiásica, existir una interacción huésped-microorganismo y la participación de unos factores predisponentes indispensables para que se produzca la infección. Deben existir una serie de factores que provoquen que el microorganismo se vuelva infectivo. Podemos hablar entonces de unos factores predisponentes o favorecedores de la candidiasis.
Las formas clínicas de candidiasis oral en el anciano son: candidiasis pseudomembranosa, candidiasis eritematosa, tanto de evolución aguda como crónica, candidiasis hiperplásica crónica, alteraciones orales comúnmente asociadas a candidiasis (palatitis subplaca, queilitis comisural, glositis romboidal y lengua vellosa) formas de candidiasis mucocutáneas crónicas
Candidiasis pseudomembranosa
Esta forma clínica, típica en lactantes, puede aparecer en ancianos debilitados o en personas mayores después de tratamientos con antibióticos y/o corticoides, con enfermedades malignas o bien en situaciones de alteración de los mecanismos inmunitarios. Pueden presentarse de forma aguda, menos de 15 días de evolución, o de forma crónica, persistiendo en el tiempo debido a que persisten los factores predisponentes. Se manifiesta en forma de placas blanquecinas o amarillentas, blandas y cremosas, semiadherentes, localizadas en cualquier parte de la mucosa bucal; lesiones en las que la C. albicans tiene un papel etiológico primario. Clásicamente, han sido descritas como copos de nieve o con el aspecto de coágulos de leche, fácilmente eliminados por frotamiento dejando áreas de mucosa normal o ligeramente eritematosa.
Este signo clínico permite realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones blancas de aspecto similar, como la leucoplasia o el liquen plano.
Candidiasis eritematosa aguda
Las lesiones aparecen como áreas de eritema, de mayor o menor tamaño, en la mucosa oral. Cualquier parte de la mucosa oral puede verse afectada, aunque, presenta cierta afinidad por localizarse en el dorso lingual. Cuando afecta al dorso de la lengua se produce una depapilación de la mucosa lingual acompañada de impotencia funcional, existe una imposibilidad para ingerir alimentos ácidos, picantes o calientes. Es la única variedad de candidiasis bucal que produce auténtico dolor. Por la sintomatología, la localización preferentemente lingual y la relación con el uso de antibióticos de amplio espectro o de larga duración (sobre todo amoxicilina con ácido clavulánico) se denomina también "lengua dolorosa antibiótica".
Candidiasis eritematosa crónica
Incluye dos formas clínicas: la palatitis candidiásica eritematosa crónica y la glositis candidiásica eritematosa crónica.
Palatitis candidiásica eritematosa crónica: Relacionada con tres situaciones fundamentales: la inmunosupresión, infección por VIH, y sobre todo, y en el caso de ancianos, enfermedades pulmonares crónicas que cursan con boca seca y la utilización de aerosoles y/o sprays (EPOC, asma, etc) y la sobreinfección candidiásica de una estomatitis por prótesis, en cuyo caso hablamos de estomatitis protética o estomatitis por prótesis asociada a Cándida
- Glositis candidiásica eritematosa crónica: Se manifiesta como áreas más o menos extensas en la superficie dorsal de la lengua, en la que han desaparecido las papilas filiformes, dando lugar a una superficie lisa de coloración rojiza
Candidiasis hiperplásica crónica o leucoplasia-candidiasis
Es una forma de candidiasis poco frecuente. Se caracteriza por la presencia de placas blancas que no se desprenden con el raspado, persistentes en el tiempo y que se localizan por orden de frecuencia en mucosas yugales (sobre todo en zona retrocomisural), lengua, labios y paladar. A menudo las lesiones son bilaterales, retrocomisurales con forma triangular de base anterior y vértice posterior.
Diagnostico: La clínica es fundamental y el diagnóstico de laboratorio se basa en la demostración e identificación del hongo en las muestras clínicas (frotis o cultivo) y/o el diagnóstico serológico. Sin embargo, dado que la Cándida es un comensal habitual en la cavidad oral, su mera demostración microbiológica no es un dato significativo en ausencia de clínica sugestiva de candidiasis; es preciso, por ello, establecer el significado clínico del aislamiento del microorganismo.
Tratamiento: El tratamiento de las candidiasis orales requiere en primer lugar, la eliminación o atenuación de estos factores; siendo éste el aspecto fundamental en la terapéutica de esta infección en el anciano; y sin el cual, probablemente se produzca una recidiva de las lesiones tras el cese de la terapia antimicótica aplicada. Utilizaremos soluciones alcalinas antisépticas suaves (bicarbonato, borato de sodio, hidróxido de magnesio) para el lavado de la cavidad oral y que dificultan la colonización y el crecimiento de los hongos.
En el caso de la estomatitis por prótesis, además del reposo nocturno sin prótesis, se aconseja la desinfección de la misma; el antiséptico de elección es el digluconato de clorhexidina al 0,2-0,12%.
Posteriormente se comienza el tratamiento mediante una terapia antifúngica, tanto por vía local o tópica como por vía general. La decisión de tratar las infecciones superficiales con un agente tópico o sistémico depende del hongo, de su localización y de la extensión de la lesión. En general, los casos más simples se tratan de forma tópica, mientras que las formas más severas de la enfermedad se tratan por vía sistémica. La terapia con antimicóticos tópicos tras la eliminación (en lo posible) de los factores predisponentes, es la manera más efectiva de tratar la candidiasis oral en ancianos. Los agentes tópicos están disponibles en forma de enjuagues orales, tabletas orales, tabletas vaginales y cremas. Las distintas formas de aplicación pueden combinarse para aumentar el efecto tópico. En general, los enjuagues orales proporcionan un menor tiempo de contacto del fármaco y por ello una menor eficacia. Se usan, preferentemente, en los pacientes con sequedad oral, que tienen dificultades para disolver las formas en tableta. Las tabletas podrían ser la forma más efectiva de medicación puesto que se disuelven lentamente en la boca y proporcionan un mayor tiempo de contacto con el medio bucal y la faringe, pero son complejas de utilizar en la boca seca y además suelen endulzarse para mejorar el sabor. Los antifúngicos tópicos normalmente utilizados son: nistatina, anfotericina B, y derivados azólicos (miconazol, clotrimazol, econazol y ketoconazol).Las drogas sistémicas por vía oral se usan frecuentemente en los tratamientos ambulatorios; las candidiasis sistémicas en pacientes inmunodeprimidos requieren generalmente medicación por vía intravenosa (en centros hospitalarios). Los antifúngicos sistémicos más usados son ketoconazol, fluconazol, itraconazol, miconazol, anfotericina B, flucitosina y griseofulvina.
- Ketoconazol. Se utiliza en comprimidos de 200 mg, 1 o 2 diarios durante 3-4 semanas, siendo aún más efectivo en candidiasis genital que oral. Cabe destacar su hepatotoxicidad con elevación de transaminasas y a veces dolor abdominal y prurito. Por otra parte, la absorción depende de una adecuada secreción gástrica, por lo cual debe evitarse la administración simultánea de fármacos que inhiban la secreción gástrica o su acidez (anticolinérgicos, antiácidos, antagonistas H2) así como de otros fármacos cuya eficacia pueda verse reducida (antituberculosos, teofilina, etc.)
- Fluconazol e itraconazol. El fluconazol es posiblemente el antifúngico sistémico de elección. Inhiben las enzimas asociadas al citocromo P 450 y bloquean la síntesis de ergosterol. Se usan en comprimidos con dosis de 50-200 mg/día de 1 a 4 semanas. Poseen baja toxicidad, en alguna ocasión náuseas, vómitos, diarrea y dolor de cabeza. Son más potentes que el ketoconazol pero bastante más caros.
- Miconazol. En situaciones de candidiasis sistémicas puede usarse miconazol por vía oral o intravenosa. Es poco utilizado
Lesiones orales comúnmente asociadas a candidiasis
Estomatitis protética: La estomatitis protética, también denominada estomatitis subprótesis o palatitis subplaca, es una entidad clínica que aparece en portadores de prótesis mucosoportadas, completas o parciales, que se caracteriza por alteraciones eritematosas en la mucosa sobre la que asientan.
Queilitis comisural o angular por Cándidas: También llamada "boquera" o "perleche". Es el diagnóstico clínico de lesiones que afectan a los ángulos de la boca. Son lesiones generalmente bilaterales en las comisuras, caracterizadas por pequeñas erosiones, fisuras y grietas con formaciones costrosas a su alrededor
Glositis romboidal media: Es una alteración relativamente rara de la lengua (0,2-3,0%); más frecuente en varones. Existen cambios histopatológicos característicos, pero el diagnóstico suele ser clínico: se presenta en la línea media del dorso, por delante de las papilas circunvaladas, en forma de área rojiza, romboidal, plana y algunas veces mamelonada, que puede sobresalir de 2 a 5 mm de la superficie y en la que no se observan papilas filiformes, en algunas series es más prevalente en personas mayores.
Lengua negra vellosa: Es otra entidad relacionada con la infección por C. albicans. Es bastante frecuente en el anciano, sobre todo de sexo masculino. Se debe a un aumento de tamaño de las papilas filiformes en cuyo extremo se forman unas vellosidades que adoptan una coloración oscura, debido a la oxidación de la queratina. En un principio suele afectar al tercio medio de la lengua, pero puede extenderse por toda su superficie. El uso de antibióticos y antisépticos (clorhexidina) altera la ecología del medio oral contribuyendo al desarrollo de esta alteración
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