Patología pulpar: Tipos de inflamaciones pulpares

La inflamacion es una acción de reacciones complejas: vascular, linfatica y tisular que un tejido utiliza como medio defensivo contra los agentes agresores que la mortifican. Cuando el tejido pulpar se ve afectado, principalmente entra en un estado de defensa contra el medio agresor ya que esta compuesta principalmente por tejido conectivo, pero la diferencia al resto de las demás áreas de inflamacion en boca es que se encuentra delimitada la pulpa por tejido duro circundante limitando una expansión tisular, además de que la única forma de circulacion en la que pueden propagarse las células mediadoras inmunológicas es por el foramen apical. Como se ha mencionado la pulpa esta rodeada de tejido duro, la dentina, y es la misma pulpa la encargada de producir dentina de tipo terciaria para poder protegerla de las agresiones externas, pero cuando hay alguna clase de daño nocivo en la pulpa y esta entra en un estado inflamatorio se produce un incremento en la presión hidrostática, y un aumento de presión intersticial lo cual provoca que exista poca tolerancia al edema producido y por ende una necrosis local.

• Pulpitis reversible: es aquella inflamación pulpar en la que la pulpa puede regresar a su estado no inflamatorio cuando se elimina lo que provoque el estimulo nocivo. Histologícamente se presenta como una hiperemia hasta una ligera inflamación de tipo aguda con  limitación al área de los tubulos dentinarios infectados. Entre sus síntomas es normal que exista un dolor agudo de un lapso de unos segundos debido a estímulos fríos (por la estimulacion de las fibras delta a que están cercanas a la dentina y en los tubulos dentinarios) por lo que si es tratado y retirado lo que propicia el estímulo, la pulpa regresara a su estado normal. Es necesario verificar que cuando no exista ninguna sintomatología después de retirar el estimulo no se haya tornado en necrosis por medio de pruebas de vitalidad pulpar. Si el dolor persiste es necesario considerarla pulpitis irreversible.
• Pulpitis irreversible: cuando la inflamación pulpar ha llegado al extremo en donde ya no es posible que se retorne a su estado original se le denomina de esta manera, es comunmente producida por bacterias que se han filtrado hacia la pulpa debido a lesiones cariosas, aunque puede ser tambien por factores quimicos, termicos o mecanicos. Primariamente sus sintomas estan referidos a dolor severo debido a un estimulo ocasionado y aunque se retira el estimulo aun continua y aveces de forma espontanea. Cuando la lesion va progresando el dolor aumenta cuando el estimulo es el calor debido a la cercania con las fibras C. En etapas finales se presenta una periodontitis apical cuando la infeccion avanza hacia el ligamento periodontal. Clinicamente se identidica una cavidad profunda con comunicacion pulpar o caries bajo una restauracion, radiograficamente se denota una cavidad muy profunda y ante las pruebas de vitalidad el dolor persiste despues de retirados los estimulos termicos, ante las pruebas de movilidad, percusion y palpacion son respuestas negativas. El tratamiento generalmente se remota a una pulpectomia total, aunque si es de emergencia una pulpotomia para posteriormente terminar la pulpectomia total.

• Aguda: En este estado, la pulpa presenta dolores persistentes ante estimulos termicos y se presenta en forma espontanea que pueden durar desde varios minutos hasta varias horas, histopatologicamente hablando la pulpa presentara una inflamacion de naturaleza aguda produciendo microabsesos, es necesario que se trate endodonticamente cuanto antes.
• Cronica: se presenta histologicamente un area de ulceracion, y se va reduciendo la presion interna de la cavidad que va reduciendo el dolor.

Lo que propicia a una inflamación pulpar pueden ser daños físicos, químicos o bacterianos. Entre los daños físicos se encuentran los de naturaleza mecánica que bien pueden ser traumaticas como fracturas de tipo coronarias o radiculares debido a accidentes, yatrogenias como en los tratamientos dentales en donde surgió una comunicación pulpar, movimientos ortodonticos rapidos, durante tratamientos de operatoria se dejo el piso de la cavidad cercano a la pulpa con un grosor menor a 1.5mm, deshidratación pulpar por el uso del CAVIT o el aire directo al secar la cavidad; o desgastes patológicos debido a atrisiones o abrasiones, traumas oclusales, bruxismo, grietas o microfracturas,  o por daños térmicos por fricciones o el no utilizar bases cavitarias, los choques galvánicos también pueden producir inflamación en la pulpa y la radiación por medio del láser, y cobalto. Entre los daños químicos se deben principalmente al monómero acrilico debido a los provisionales hechos de manera directa en órganos dentarios sin endodoncia, o erosiones consecuentes a ácidos, también al ácido grabador, pero este es debido a que el grosor del tejido cercano a la pulpa es menor a 1.5mm lo que ocasiona que los tubulos dentinarios conducen a la producción de fibrillas de colágeno libre ocasionando la inflamacion de la pulpa al uso del ácido grabador. Por último la inflamacion debida a la proliferación bacterianas es la más común, la pulpa se puede inflamar por las toxinas asociadas a las bacterias relacionadas con la caries, o colonización directa por microorganismos. 

Hay multiples tipos de clasificaciones de patologías de la pulpa pero la mayormente empleada es por la gravedad en la que el órgano dentario se encuentre próximo a su necrosis y su tratamiento final sea la extracción. Su division se divide entre la vitalidad y la no vitalidad de la pulpa, y si es vital la pulpa se clasifican en: púlpitis reversible, pulpitis no irreversible. Si la pulpa ya no se encuentra en estado vital se divide en estado agudo o en estado cronico.  Se considerari a su vitalidad en pulpa vital o no vital. 

Necrosis pulpar. 

La pulpa se encuentra muerta total o parcialmente debido a causas de origen traumatico o infeccioso, siendo una secuela de la inflamacion. En este caso el paciente ya no presentara ningun tipo de sintomatologia aunque puede presentarse clinicamente una pulpa oscurecida. Puede dividirse en pulpa necróticas por licuefacción o por coagulación o por isquemia,  dependiendo de su estado histológico, aunque su tratamiento es el mismo siempre con terapia endodontica.