Manejo odontológico en pacientes hipertensos y diabeticos

Manejo odontológico en pacientes hipertensos. 

La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad sistémica más frecuente en la población. Se define como el aumento de la presión arterial por arriba de 140mmHg para la presión sistólica, y superior a 90 mmHg para la diastólica. Se requiere de tres o más lecturas mayores a esa cantidad para determinarlo. En sus inicios es asintomática, pero con el tiempo tendrá repercusiones en los tejidos y órganos siendo mortal. Es el factor de riesgo más importante para enfermedades coronarias y eventos cerebrovasculares.

El médico buscará como objetivo terapéutico llevar al paciente hipertenso a cifras cercanas a lo normal. Suele iniciar el tratamiento farmacológico con un diurético y un β bloqueador como primera elección, o bien inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de canales de calcio, bloqueador de receptores α–1 y bloqueadores α1–β. Se van añadiendo medicamentos al esquema si no se observan reducciones en las cifras de presión arterial.
Cuando se tiene al paciente estabilizado se reducen los fármacos en tanto se conserve el
control.
En lo que respecta al manejo odontológico se debe tomar la presión arterial del paciente por lo menos una vez al año y en cada consulta, es una práctica de valor preventivo si este es identificado como hipertenso. Ya que en sus inicios no presenta sintomatología, su lectura es el único medio con el que se cuenta para el diagnóstico temprano. Tener los valores base de pacientes en reposo, tomados  desde la primera cita, sirven como referencia para tomar decisiones ante urgencias, así como establecer la duración y el grado de presión tolerables.

Todos los pacientes que cursen con cifras mayores a 140/90 mmHg deben ser remitidos
al médico para su diagnóstico y tratamiento. También deberán ser enviados quienes muestren signos de disnea, dificultad para subir escaleras, o bien manifiesten la necesidad de dormir con más de dos almohadas, ya que todos pueden ser indicios de insuficiencia cardiaca secundaria a HTA.

Para efectos de manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados en relación con el control médico que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad.

• a. Control adecuado: Será considerado aquel paciente que toma sus medicamentos, acude a sus citas con el médico y tiene cifras cercanas a lo normal.

• b. Mal controlado: A pesar del empleo de medicamentos, puede cursar con cifras superiores a lo esperado.

• c. Control errático: Pacientes que no han sido motivados lo suficiente como para ser constantes en sus consultas y en la toma de los fármacos.

• d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha abandonado el tratamiento por diversas razones.

• e. Hipertenso no controlado.

El paciente hipertenso debe ser informado sobre la necesidad de modificar su tratamiento dental, buscando como objetivo evitar una crisis hipertensiva (más de 120 mmHg) derivada del tratamiento odontológico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de modificaciones importantes en su manejo. En general, el odontólogo no provee tratamiento dental a hipertensos que cursen con cifras superiores en 20% a los valores considerados como base.
Si es necesario un procedimiento quirúrgico, éste se llevará a cabo en hospital, con asistencia del médico responsable y apoyo de los especialistas que éste determine, reduciendo el estrés y promoviendo la relajación, se deben prescribir ansiolíticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita: Diacepam de 2 mg por vía oral, atenderlos por las tardes, optimizar al máximo la consulta y tener en cuenta que existirá sangrado abundante si se realizan procesos quirúrgicos. La programación de las citas será determinada por el exceso de estrés que tenga el paciente, pudiendo influir el número, duración de las citas y el consultorio.

Existen otras pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad para el cirujano dentista, como la biometría hemática, urea, creatinina y examen general de orina. La biometría hemática podría mostrar cambios en la cuenta eritrocitaria: anemia a la falta de producción de eritropoyetina por daño al parénquima renal. También pudieran presentarse cifras menores en la cuenta de leucocitos cuando el daño renal es serio, lo que implicaría una tendencia a las infecciones que debiera compensarse en el manejo dental quirúrgico.

Los valores de urea y creatinina deben pedirse juntos, pues la urea sola brinda información relativa o sus cifras pueden distorsionarse en pacientes con una ingestión alta de proteínas animales o hemorragias del tubo digestivo. Valores superiores a lo normal (urea = o > a 46 y creatinina = o > a 1.2 mg) obligan a referir al médico y a ser cautos con los medicamentos que se excreten por riñones. El examen de orina permite identificar la pérdida de proteínas. Ante resultados anormales de las pruebas de laboratorio, la referencia del paciente a la
consulta médica es prioritaria. Los antihipertensivos pueden producir en los pacientes una serie de reacciones secundarias o de interacciones con las drogas prescritas por el odontólogo, que pueden requerir modificaciones en el plan de tratamiento dental.

El empleo de diuréticos y anticolinérgicos debe alertar al médico sobre la extensión y sofisticación del mismo, ya que la falta de saliva incrementa el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. En estos pacientes deben extremarse las medidas de control de placa bacteriana y de visitas. El flúor en la consulta es de enorme valor, y más cuando se incluye en los cuidados caseros. Para pacientes con problemas extremos de hiposalivación puede prescribirse el uso de enjuagues como la clorhexidina, y sustitutos de saliva como Ora–Lube A. V.

Algunos medicamentos antihipertensivos tienen como reacciones secundarias hipotensión ortostática por lo que se deben evitar cambios bruscos de posición del paciente en el sillón dental, sobre todo al terminar la consulta y bajarlo, ya que pudiera presentarse una situación de hipoperfusión cerebral y síncope o pérdida de la conciencia. En estos casos es recomendable colocar al paciente en posición supina y mantenerlo así hasta que el flujo cerebral se
regularice.

El empleo de anestésicos no está contraindicado en los pacientes con HTA en etapas 1 y 2, siempre y cuando se empleen a dosis terapéuticas y en las concentraciones adecuadas. Estos fármacos dan la seguridad de lograr una anestesia local profunda, durante el tiempo requerido para realizar cualquier procedimiento dental, lo que favorece la reducción de la ansiedad, el estrés y el dolor. El vasoconstrictor también reduce la toxicidad del anestésico, por lo que siempre que sea necesario debe emplearse para mayor seguridad del paciente.

La American Heart Association (AHA) y la American Dental Association (ADA) restringen la concentración de epinefrina a 0.2 mg y 1.0 de levonordepinefrina, 0.2 mg de epinefrina es la cantidad que contienen 20 mL de anestésico a una dilución de 1:100,000, lo que equivale a más de 11 cartuchos (1 cartucho = 1.8 mL), cantidad difícil de superar en procedimientos dentales rutinarios. Algunos autores recomiendan el empleo de 0.054 mg de epinefrina (tres cartuchos de anestésico con vasoconstrictor a una concentración de 1:100,000) en pacientes en etapa 2. Si el paciente va a ser sometido a anestesia general, consultar con el anestesiólogo sobre la posibilidad de interacciones farmacológicas, ya que es común el empleo de anestésicos locales para lograr un mejor control hemostático. Las contraindicaciones en el empleo de los vasoconstrictores adrenérgicos son las siguientes:

1. Paciente con bajo o nulo control médico (etapas 3 y 4).
2. Cifras mayores a 160 mmHg en la presión sistólica y 100 mmHg de diastólica.
3. Condición actual desconocida.
4. Cuando esté recibiendo bloqueadores de los receptores β - adrenérgicos no cardioselectivos, como son propranolol, atenolol, timolol.
5. Arritmia y no esté bajo tratamiento o sea refractaria al mismo.
6. Los siguientes seis meses a un infarto del miocardio.
7. Angina de pecho inestable.
8. Pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos.
9. Paciente bajo la influencia de cocaína.

El uso de anestesia debe personalizarse su uso en los pacientes hipertensos, ya que cada uno de ellos está siendo controlado de distinta manera, recibiendo distintos medicamentos solos o combinados. El compromiso sistémico y su afección a otros órganos, también es un factor individual.

Las amidas, como la lidocaína (xylocaína) y mepivacaína (carbocaína) son el grupo farmacológico más importante, debido a la rapidez con que se manifiestan sus propiedades y a los pocos casos de alergia que se han reportado. Con la adición de vasoconstrictores como la epinefrina en concentraciones de 1:100,000 a 1:250,000 se logró un incremento considerable en la duración de sus efectos, así como otras ventajas, destacando:

1. Un efecto anestésico prolongado que permite trabajar con un paciente tranquilo; la ansiedad y el dolor generan mayor cantidad de adrenalina endógena que la que se administra con el fármaco.
2. Disminución del riesgo de toxicidad del anestésico, ya que su absorción hacia el torrente sanguíneo es más lenta
3. Contribuye a la hemostasia en los procedimientos quirúrgicos.

Los efectos clínicos antes mencionados se logran mejor con vasoconstrictores adrenérgicos como epinefrina y levonordefrina, que cuando se emplean felipresina (Cytanest) u ornipresina, fármacos del grupo de las vasopresinas, drogas similares a la hormona del lóbulo posterior de la hipófisis que actúan produciendo vasoconstricción; aunque sus efectos son prolongados, aparecen más lentamente y no causan hipoxia tisular. El trabajar con anestésicos locales sin vasoconstrictor, limita la profundidad y duración del medicamento, incrementándose las posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e hipertensión arterial, entre otras manifestaciones).

En los pacientes hipertensos controlados deben emplearse anestésicos locales CON vasoconstrictor, en dosis terapéuticas y concentraciones adecuadas, no mayores a 1:100,000 para la epinefrina (xylocaína) y 1:20,000 para la levonordefrina (carbocaína), o bien felipresina (Cytanest) a 1:2,000,000.

La Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Asociación Dental Americana (ADA) recomiendan emplear vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes con enfermedades cardiovasculares controladas, en dosis máxima de 0.2 mg de epinefrina y 1.0 de levonordefrina. Esta es la cantidad contenida en 20 mL de anestésico (11 cartuchos) a una concentración de 1:100,000 de epinefrina; pocos procedimientos dentales requieren tal volumen de anestésico. Aunque su uso es considerado seguro, algunos autores recomiendan limitar la dosis en los pacientes hipertensos controlados a 0.054 mg de epinefrina (tres cartuchos). Las contraindicaciones para el empleo de vasoconstrictores adrenérgicos son:

1. En los hipertensos no controlados o en etapas 3 y 4, o aquellos que desconozcan su condición actual.
2.  Pacientes con enfermedades cardiovasculares sin diagnóstico, sin tratamiento o sin control, como arritmia refractaria al tratamiento o angina de pecho inestable.
3. Pacientes bajo la influencia de cocaína
4. Hipertiroideos no controlados
5. En quienes han sufrido infarto al miocardio o cirugía de puentes coronarios (By-Pass) en los últimos 6 meses.
6. Pacientes que reciben betabloqueadores adrenérgicos no cardioselectivos, como son propranolol, atenolol, metoprolol, timolol, etc., o antidepresores tricíclicos.

El empleo de betabloqueadores adrenérgicos o con antidepresivos tricíclicos obliga al cirujano dentista a seleccionar en su paciente un anestésico local con un vasoconstrictor diferente, no adrenérgico, como la b prilocaína con felipresina, que actúa a nivel venular y no influye en la presión arterial.

Con excepción de estos últimos y los recién intervenidos por cirugía coronaria, en todos los demás casos está contraindicado no sólo el uso de medicamentos adrenérgicos, sino la atención bucal electiva.

Existe entre los profesionales de la odontología la percepción equivocada de que la prilocaína con felipresina (Cytanest) es un anestésico local más seguro en su manejo que las amidas que contienen vasoconstrictores adrenérgicos, por lo que suelen ser empleados indiscriminadamente en todos los pacientes con problemas médicos.

Este concepto debe cambiar en el sentido de que este anestésico también debiera ser seleccionado adecuadamente para cada paciente en particular. A pesar de su poca toxicidad, no debe emplearse más de 13 mL en solución a 1:2,000,000 en individuos sanos (13 cartuchos), ni más de 8.8 mL (5 cartuchos) en pacientes hipertensos o con enfermedades cardiovasculares controladas. Debe utilizarse con discrecionalidad en personas embarazadas, ya que la felipresina posee un efecto oxitócico moderado que puede limitar la circulación placentaria, y a grandes dosis pudiera provocar metahemoglobinemia fetal.

No existen anestésicos locales totalmente seguros, mejores o peores, la selección del anestésico ideal para cada persona dependerá, como ya ha sido discutido, tanto del control de la hipertensión, de la enfermedad cardiovascular o aquel otro trastorno sistémico que presente cada paciente, así como de los medicamentos que esté recibiendo y del procedimiento bucal que se vaya a realizar. Habrá casos en que el dentista pueda emplear anestésicos locales con un vasoconstrictor no adrenérgico y reforzar con puntos locales de un anestésico que favorezca la hemostasia.

Se recomienda administrar todo anestésico lentamente, aspirando previamente para evitar una inyección intravascular del fármaco. En los individuos hipertensos y en aquéllos con enfermedades cardiovasculares deben evitarse las inyecciones intraligamentarias e intrapulpares y el uso de hilo retractor de tejidos que contengan adrenalina, por la incapacidad de controlar la cantidad que entra directamente al torrente sanguíneo, pudiendo afectar de manera directa la presión arterial y el ritmo cardiaco.

El hecho de que el empleo a largo plazo de AINES reduce el efecto antihipertensivo de los diuréticos, bloqueadores β, inhibidores de la (ECA), agonistas centrales, vasodilatador y bloqueadores α, el uso prolongado de dichos fármacos eleva 5 mmHg la presión arterial de los pacientes normo e hipertensos.

Aun cuando la cifra pareciera inocua, este aumento de la presión arterial es significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardiaco y en 15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. Por ello, es prudente que el clínico prescriba dosis moderadas de AINE y otros analgésicos, en pacientes que están bajo terapia antihipertensiva con el grupo de medicamentos anteriormente señalados.

La rifampicina es un medicamento que puede generar una disminución de las propiedades antihipertensivas de drogas como verapamil, isradipino, metoprolol, por lo que deben evitarse este tipo de combinaciones farmacológicas.

Si el dentista prescribe AAS, Indometacina u otro AINE a las personas bajo tratamiento con furosemida, pudiera producirse una disminución en el efecto diurético, y de manera indirecta contribuir a mantener las cifras de la presión arterial elevadas; al mismo tiempo se potencializa el efecto analgésico de la aspirina. Se debe ser muy cauto y evitar prescribir kanamicina, gentamicina o tobramicina, ya que el empleo simultáneo de estos antibióticos con la furosemida
incrementa su toxicidad renal y auditiva. Tampoco deben emplearse corticosteroides al mismo tiempo que este diurético o la clortalidona, porque se produce hipopotasemia.

Manejo odontológico en pacientes diabeticos 

La diabetes es una enfermedad prolongada (crónica) en la cual el cuerpo no puede regular la cantidad de azúcar en la sangre. Al ser un padecimiento común, la DM siempre ha sido una enfermedad preocupante en nuestro rubro, de un lado están los cambios en la salud como la sensibilidad infecciosa, las respuestas reparativas que se pudieran observar en boca, la tendencia a la destrucción periodontal y las alteraciones cardiovasculares y renales. Se deben hacer esfuerzos para introducir esta información en el manejo de los pacientes dentales con estas condiciones.

En la patogenia, existen células en que requieren de la presencia de insulina para promover el ingreso de glucosa a su interior y aprovecharla para funciones energéticas, en cambio hay otras células que no requieren de la insulina y la glucosa ingresa. En lo que respecta a las células insulinodependientes, la
carencia energética produce estados de hipofunción celular, como ejemplo la cicatrización tardía.

Para las células insulinoindependientes, el aumento de glucosa obliga a un incremento intracelular, lo cual no está exento de importantes cambios en el metabolismo y en la captación de agua. Para los cambios tisulares, la glucosilación de LDL en las paredes de los vasos favorece los depósitos de
colesterol, facilitando los procesos de formación de ateromas, émbolos y esclerosis. El engrosamiento de la membrana basal en capilares explica la microangiopatía y los cambios en la permeabilidad renal del diabético.

En base a lo anterior, se destacan distintos tipos de pacientes:

• Pacientes sospechosos: Por su estado bucal, sugieren DM, existe destrucción y abscesos periodontales, macroglosia, resequedad bucal, aliento cetónico, pérdida de peso y parestesias en extremidades.
• Pacientes de grupos de riesgo: De 45 años en adelante, tienen intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, antecedentes de diabetes familiar o pariente en primer grado con DM, obesidad con más de 20% del peso ideal, falta de ejercicio, presión arterial 140/90, valores elevados de colesterol/triglicéridos y otras enfermedades de tipo autoinmunitario.
• Pacientes diabéticos no controlados: Han sido diagnosticados, pero no siguen régimen alguno o lo han abandonado voluntariamente.
• Pacientes diabéticos estables: Los que parecen responder a la terapia indicada.
• Pacientes diabéticos mal controlados: Hay poca respuesta por dosis o elección farmacológica inadecuada; esto acontece también cuando el diagnóstico de DM es reciente y la dosificación está por ser determinada. Los pacientes no se someten a las indicaciones médicas.
• Pacientes lábiles. Los que a pesar del trabajo médico comprometido y cooperación del paciente son altamente sensibles a las descompensaciones.

La nueva clasificación sobre estados de intolerancia a la glucosa incluye otros padecimientos que se manifiestan por hiperglucemia, lo mismo que considera condiciones de riesgo para el desarrollo ulterior de diabetes. Sus principales tipos son:

DM Tipo 1: Abarca los casos con una deficiencia absoluta de insulina por destrucción del páncreas, relacionado con procesos autoinmunitarios, se da por infiltración y formación de anticuerpos contra estas células (insulitis). Existe una predisposición genética para responder a través de mecanismos de autoinmunidad contra las células pancreáticas; se le suman también factores ambientales que pueden ser capaces de modificar las células de los islotes para producir una respuesta que las destruya e impida la secreción total de insulina.

A este tipo de DM se le denomina como Dependiente de Insulina, clínicamente se caracteriza por su aparición temprana, antes de los 20 años, con insulina plasmática baja o nula y autoanticuerpos contra células pancreáticas. Los pacientes sufren descompensaciones severas: cetoacidosis diabética, coma
hiperglucémico, coma diabético y choque hipoglucémico. El tratamiento es con insulina parenteral. Dependiendo de la experiencia del médico, serán las dosis y el tipo de insulina empleados. Las hay de acción rápida, intermedia y prolongada.

DM Tipo 2. Mayores de 30 años, la DM No Dependiente de Insulina, los mecanismos y las posibilidades de aparición de glucosa sanguínea elevada son variados. Se han descrito dos: deficiencia o resistencia insulínicas, no está asociada a procesos como la DM Tipo 1, pero hay una fuerte predisposición genética y relación con obesidad y distribución corporal de grasa. Sus deficiencias son:

• Producción relativa insuficiente: El individuo consume más carbohidratos de lo que su insulina es capaz de manejar.
• Producción retardada: Secreción lenta que produce elevación sostenida de la glucosa sanguínea. 
• Disminución o alteración de receptores insulínicos: Puede haber cantidades de insulina que no es aprovechada por las células insulino-dependientes.
• Defectos intracelulares posreceptor: La glucosa puede ingresar a la célula, pero no es metabolizada por alteraciones en su metabolismo intermedio.

Los hipoglucemiantes aumentan la eficiencia funcional de la insulina para compensar las condiciones de resistencia o deficiencia. El manejo de estos pacientes es dietético. Sus complicaciones, son por desequilibrio emocional y físico, infecciones crónicas, sedentarismo y sobrepeso, entre otros; por otro lado la complicación más frecuente es la hipoglucemia por toma de medicamentos modificaciones inesperadas en la dieta (ayuno), estrés y actividad física

DM Tipo 3 o Secundaria Asociada a Otras Condiciones o Síndromes: Los factores identificables causan el incremento de glucosa en sangre, entre los que se encuentran enfermedades pancreáticas y hormonales, fármacos (tiacidas, litio, esteroides), síndromes genéticos y otros como IG e IG en ayunas. No se consideran como patologías pero sí factores para DM y enfermedades cardiovasculares. El daño en la tolerancia a la glucosa está presente en pacientes en quienes los resultados de sus exámenes están entre cifras normales y diabéticas. Pueden recuperar su salud o en algunos pacientes representar un estadio en el desarrollo de DM Tipo 2. En lo que respecta al manejo odontológico, el contacto interdisciplinario dependerá del paciente. Dentro del grupo de riesgo, se puede establecer una valoración médica a la aplicación de una prueba detectora como es la
determinación de glucosa posprandial, no es posible depender sólo de los síntomas. El médico confirmará estado, intensidad y clasificará al paciente valiéndose de una prueba denominada curva de tolerancia a la glucosa.

En los pacientes controlados se envía una prueba de hemoglobina glucosilada, la cual indica hasta por un periodo de 45 días si el manejo de DM es adecuado. En el resultado será decidida la revisión del médico para revaloración del caso o la comunicación para intercambio de experiencias clínicas. Debe existir tolerancia del paciente a resistir los manejos odontológicos, en particular los quirúrgicos.

Siempre debe plantearse al médico la necesidad del manejo quirúrgico bucal o periodontal en un ambiente que puede incluir el internamiento del paciente o ser ambulatorio, teniendo en cuenta las complicaciones metabólicas.

Durante la consulta el paciente debe prevenir la descompensación. La primera indicación que debe darse al diabético es que no altere su ingesta y el tratamiento, procurando equilibrio, enfatizar sobre no alterarlos por causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de hipoglucemia; su estabilidad depende del adecuado balance de estos factores, además del emocional. Si los procesos quirúrgicos impidieran la ingestión de comida sólida, será necesario sustituirla con complementos alimenticios.

A un paciente con descompensación, se le debe proveer glucosa por vía oral o parenteral si hubiera pérdida de la conciencia. El establecimiento de un CAD es lento con pocas posibilidades que inicie y se manifieste significativamente durante la consulta dental; si el paciente ha iniciado un estado de cetosis metabólica, lo mejor es que no se presente a consulta pues su condición no se lo permitirá. De tal manera, un paciente con ansiedad, sudoración, cambios cardiovasculares y hambre puede presentar hipoglucemia y necesitará glucosa para estabilizarse. Algunos pacientes confundiendo la anestesia local con la general no comen y al seguir aplicándose el hipoglucemiante o la insulina, provocarán un descenso a los valores subnormales de glucosa sanguínea.

Cualquier proceso dental debe iniciarse hasta saber si el paciente está controlado. En la diabetes no se pueden ofrecer cifras estándar de glucemia, algunos pacientes recuperarán cifras normales, otros sólo presentarán un descenso. Para extracciones, periodoncia y cirugía maxilofacial, el control es necesario, pues no sólo se está expuesto a descompensaciones metabólicas, sino a complicaciones por deficiente reparación retardada, infección y sangrado por la herida; sin embargo, tratándose de una emergencia las cifras menores a 180mg/dL brindan seguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, la infección y reparación tardía seguirán comprometiendo el pronóstico. La hiperglucemia produce hipercoagulabilidad y ésta, respuestas exageradas fibrinolíticas, lo que puede causar sangrados posoperatorios por disolución de coágulos. Se debe asegurar que el paciente está recibiendo el mejor control médico, dar instrucciones para que el balance medicamento-ingestión alimentaria no se altere, dar citas matutinas para más capacidad adaptativa física, emocional y aceptar las visitas al consultorio dental.

Como operadores hay que reducir las citas de atención y ergonomizar las actividades, brindar tranquilidad, seguridad en el accionar y evitar sobrecarga emocional y física. El uso de tranquilizantes de tipo diacepínico está indicado en pacientes que requieran ayuda complementaria. Las infecciones, sobre todo las piógenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas locales y sistémicas.

Hacer tratamientos hasta que la condición pulpar y periodontal del paciente sea óptima. Su higiene debe ser eficiente. En los estados de alarma es más probable que se trate de choques hipoglucémicos, por lo que en tal caso deben darse bebidas dulces al paciente; en caso de inconsciencia debe aplicarse glucosa vía intravenosa y procurar ayuda médica de preferencia en hospital. Aun siendo complicaciones hiperglucémicas, los carbohidratos no alterarán demasiado el cuadro y como éste es insidioso, habrá oportunidad de asistir al paciente antes de que la crisis sea grave. Los antibióticos aún están en discusión en Odontología.

Es mejor combatir una infección declarada, inclusive apoyándose en el uso de antibiogramas, que introducir antibióticos que puedan alterar la flora oral del diabético y exponer al dentista a enfrentarse a cepas atípicas en caso de infecciones secundarias. Las infecciones serán atacadas intensamente, la manipulación de zonas infectadas debe acompañarse del uso razonado de antibióticos. Los diabéticos en los que haya mal manejo, no debe iniciarse la consulta hasta que sean controlados o aclarados en el caso del paciente sospechoso. Sin embargo, el control de infecciones, la eliminación de factores irritantes y el establecimiento de la higiene oral, deben ser instaurados, la misma patogenia provoca que otros órganos o sistemas se vean afectados y que el manejo de un paciente con DM no sólo enfrenta al clínico a esta enfermedad sino a otras que pudieron haber aparecido o agravado. Son evidentes las enfermedades cardiovasculares, renales y psicológicas comparadas con la población normal.

La vejez con DM, complica varios de estos padecimientos. En base a la farmacología, el paciente no debe alterar el balance entre el medicamento y su ingestión; la falta de vigilancia puede llevar al choque insulínico o hipoglucémico causando palidez, sudoración, temblor o convulsiones, alteraciones del juicio, conducta e inconsciencia. Algunas situaciones en las que pueden existir modificaciones son trauma extenso, cirugía, infección, embarazo, estrés, ejercicio u otros tratamientos que puedan inducir hipoglucemia o hiperglucemia; de cualquier manera, esto debe ser responsabilidad del médico.

En los pacientes que se encuentren bajo tratamiento con base en las sulfonilureas (Artosin, Rastinon, Euglucon, Daonil, Diabinese) debe evitarse el uso de barbitúricos, fenilbutazona y otros AINES, sulfonamidas, cloranfenicol y bloqueadores como el propranolol y antigotosos como Probenecid, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante. Por el contrario existen fármacos que aumentan la glucemia y pueden hacer ineficiente la insulina o hipoglucemiantes, entre ellos se encuentran las tiacidas y otros diuréticos, los corticosteroides, las fenotiacinas, las hormonas tiroideas, los anticonceptivos orales y estrógenos, la fenitoína, el ácido nicotínico, los simpaticomiméticos, la isoniacida y el interferón.

Debe evitarse el fármaco o hacer ajustes al medicamento. Algunos promueven la CAD y CHHNC ya que deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la pérdida de líquidos (diuréticos, glucocorticoides, fenitoína e inmunosupresores). No hay restricciones anestésicas en la DM. Pudiera convenir ser selectivos en el uso de vasoconstrictores en caso de diabetes avanzada, antigua, o ambas, por las enfermedades cardiovasculares y renales que en ocasiones la acompañan.

La microangiopatía y otros cambios que complican la irrigación de extremidades, causando necrosis, no se observa con la misma intensidad en la boca del diabético; sin embargo, el uso de vasoconstrictor aplicado localmente en exceso, puede causar necrosis, problemas reparativos, o ambos al complicar la irrigación local. La adrenalina tiene un efecto antagonista a la insulina, bloquea su secreción, efecto y estimula  la liberación de glucagón por lo que aumenta la glucemia, lo cual no contraindica su uso, simplemente previene y advierte sobre su empleo (0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8 mL de xilocaína a 2% con epinefrina a 1:100,000 –0.018 mg por cartucho) sobre todo para lograr un buen tiempo de anestesia disminuyendo así la producción endógena por ansiedad/dolor.

La cantidad de vasoconstrictor en el anestésico local (0.018 mg) representa una 5ª a 10ª parte de la dosis usada como parte del tratamiento del choque hipoglucémico y esta cantidad (+ de 5 a 10 veces) sólo logra elevar los niveles de glucemia de 30 a 40 mg/dL. El estrés produce aumento de epinefrina, corticosteroides y disminución de la secreción de insulina, esto aumenta la gluconeogénesis, la liberación de ácidos grasos y, por tanto, la lipólisis, causando alza de la glucemia, ácidos grasos libres, y las demandas de insulina. Los antibióticos o barbitúricos como premedicación son opcionales y se hace uso de los primeros cuando exista infección oral aguda, idealmente previa prueba de sensibilidad microbiana o antibiograma complementado con drenaje y tratamiento paliativo. La terapéutica de trastornos sistémicos agregados se debe considerar para cuestiones de manejo cardiovascular y renal.

Los individuos con las formas no insulinodependientes o dependiente pero con control satisfactorio de sus diabetes pueden ser tratados igual que personas no diabéticas en lo que toca a métodos odontológicos comunes. Los procedimientos deben ser breves, atraumáticos y con el menor grado de estrés posible.

Conviene que consuman un desayuno normal antes de las citas con el odontólogo para evitar la hipoglucemia. Son preferibles las citas a primeras horas de la mañana, porque en ese lapso la concentración de corticosteroides endógenos suele ser mayor y el organismo tolera mejor los métodos estresantes.

En el diabético con control adecuado habrá que incluir vasoconstrictores junto con los anestésicos locales para asegurar la anestesia profunda. Sin embargo, es mejor no utilizar cantidades excesivas de adrenalina para que no aumente la glucemia y ello se logra al usar un anestésico local que contenga una concentración no mayor de 1:100.000 de adrenalina, o su equivalente.

Ver más en:
https://podemossonreir.blogspot.com/2015/03/anestesia-local.html
https://podemossonreir.blogspot.com/2015/03/tecnicas-de-anestesia.html
https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od032h.pdf
https://www.sdpt.net/par/diabetes%204.htm
http://dspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/4164/1/PIUAMSS001-2016.pdf